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病历质量控制 病历质量控制范围 ●门（急）诊病历 ●门诊留观病历 ●架上（运行）病历 对病历管理必须重点强化运转病历的实时监控与管理 应对举证倒置原则，重视病历的举证作用 ?医疗诉讼实行举证责任倒转原则,病历就沦为一种非常关键的一种证据。所以, 凡是丢失、涂改或遗漏记录的病历,都会给医疗纠纷的技术鉴定及处理,带来很 小的麻烦,而且可以并使医方因抗辩无法而胜诉 ?要通过提高医务人员的法律意识,从法律角度认识病历;严格按规定认真书写病 历,确保病历完备、真实、合法;强化病案实时监控与管理,辨认出问题及时意见反馈, 门诊病历评分标准 总分100，90分成合格。 住院病历评分标准(见评分表) 护理病历评分(见到评分表) 住院病历评分标准 入院记录20分后 病程记录50分 (知情同意书10分后) 出院记录10分 辅助检查5分后 基本要求5分 （1）用作环节和终末质控； （2）环节质控中发现缺陷及时纠正，不评定等级； （3）不推行倒扣分； （4）按分划等级:90分甲级 75-89.9分后乙级 《75分丙级 瑕疵病历的评估 乙级病历：病历中存在以下缺陷之一者 1、首页失3项以上 2、传染病漏报 3、体格检查遗漏系统或主要阳性体征； 4、缺必要的专科或重点检查（-3） 5、救治病人并无救治记录 6、缺转科记录（包括转入、转出记录） 7、失丧生探讨记录 8、择期手术缺术前小结 9、轻、容易手术失术前探讨 10、缺出院（死亡）小结 11、缺位与主要确诊有关的辅助检查报告 12、病历缺页造成不完全病历 13、失特定检查（化疗）同意书即其患者（近亲属）亲笔签名 14、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名 丙级病历：病历中存有以下瑕疵之一者 1、主要疾病漏诊 2、失麻醉记录 3、缺手术记录 4、主要项目错漏导致病历不完备（例如入院记录、病程记录??） 门诊病历质量评估要点： 门诊病历书写质量检查重点： 1、病史采集准确、完整 2、体检具体内容、规范 3、确诊及时、正确（三次确诊情况） 4、处置措施及时、得宜 5、检查有针对性 6、病人知情权的保护 每页病历记录必须有患者姓名、病案号。每次就诊要求有就诊日期、时间、科别。 1、A701病人必须写下泌尿系统。 2、诊断明确且此次就诊为同一疾病而取药的病历，可在主诉的位置写：“病史同前,取药”。 3、为同一疾病而就诊的病历,泌尿系统应当与A701泌尿系统相连接并记录经上次外科后又发生的其他症状、 1、初诊要求必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出，有必须的鉴别诊断资料。 2、就诊重点记录经过化疗后的效果及病情变化情况、检验结果等。未诊断病历存有必须的辨别确诊资料的补足。 1、初诊需记录：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的专科常规查体应准确、具体、规范。 2、就诊时应根据病情变化记录必要的体格检查。 【既往史和其它病史】 1、记录关键的或与本病确诊有关的既往病史。 2、记录与诊治有关的药物过敏史、个人史、传染病史及接触史、婚姻生育史、家族史。 将本院或外院所搞的与确诊和辨别确诊有关的各种化验及影像学检查结果抄录在记录中。 如三次不能确诊，须请示上级医师或请科内会诊，并将上级医师的诊查过程或指示以及科内会诊意见，记录在病历中。 1、记录以有各种化验及影像学检查项目。 2、记录所采取的各种治疗措施。 3、对展开特定检查、特定化疗、门诊手术的病人必须存有： 术前患者知情同意签字；术前常规检查齐备；要有特殊检查、特殊治疗的操作记录或手术记录。 4、处方理应药物名称、总计量及用法。 5、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容记录在病历里； 6、记录与患者交代的关键注意事项。 1、疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则。明确诊断的要写出规范的诊断名称。已确定的临床病理分型要写具体；未明确诊断的应写待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。 2、明晰确诊的就诊、就诊病历可以只写下与所上开药物有关的确诊名称。 要求医师签