病理科科室质量与安全管理自核查记录表.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 病理科质量与安全管理小组周核查记录表 自查范围： 月第 周 检查人: 年 月 日 月 日- 月 日 常规病理例数： IHC片数： 特染片数： 术中冰冻病例数： TCT数： 项目 检查方法 核查内容 结果 说明 备注 耗材 核查登记本 普通耗材、试剂台账是否账物准确 是□/否□ 普通试剂管理 普通耗材、试剂领取、使用有登记及签字 试剂登记有批号、有效期、及开启时间 现场 试剂缸外贴标签，内容翔实，包括配置（开启）人、成分、配置（开启）时间、有效期限 安全管理 消防设备及通道正常 消防管理 危化品分类管理，有环境温度监测 危化品管理 危化品管理实行双人双锁制度，并落实到位 危化品台账账物准确。 危化品领取、使用有登记 危化品使用登记本内容完整 安全责任巡查到位 安全工作管理 无不良事件发生 若发生不良事件，上报正规、及时 培训 核查培训记录 进行病理诊断业务培训 业务培训管理 进行病理技术业务培训 进行“三基”培训 进行综合管理相关问题培训 进行院感相关问题培训 档案 抽查10份病例，并核查全部日交接质控单 蜡块及时、规范归档 份 归档率 切片及时、规范归档 申请单及时、规范归档 日交接质控单填写准确、完整 日质控 信息系统 借阅片登记合格、押金无误 借阅片管理 标本接收 抽查10份已归档申请单 患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室、日期等基本信息填写合格 份，申请医师： 申请单填写合格率 取材部位、标本件数填写合格 既往做过病理检查项填写合格 传染性标本项填写合格 询问在岗工作人员对标本交接制度是否掌握 标本接收知晓情况 询问在岗工作人员不合格标本处理制度与程序是否掌握 查看工作人员标本交接操作是否合格 《标本接收登记本》填写合格 例 标本接收合格率 《不合格标本拒收再送检合格登记本》填写合格 《传染性标本登记本》填写合格 核查日交接质控单 冰冻标本合并常规病理 不合格标本严格拒收 已接收标本均固定合格 标本规范化固定率 空腔标本及大标本及时切开固定 统计 临床送检不合格标本数 做分析 病 理 技 术 制片 镜检 抽查10例常规病理共 张HE切片的优良片片数 张 优良率 抽查5例冰冻共 张冰冻切片的优良片片数 抽查10例细胞学共 张TCT制片的优良片片数 各仪器设备运行、维护、保养记录完整 设备管理 脱水机试剂更换记录完整 冰箱保养记录表填写完整 制片执行三相核对制度 常规制片制度执行情况 常规制片在取材后1-2个工作日内完成 内镜小的活检、穿刺等连续切片不少于6片 免疫组化 询问一名工作人员对免疫组化染色操作流程是否掌握 免疫组化质控 本次检查期间是否存在新进抗体 若存在新进抗体，是否进行有效性验证分析 免疫组化染色过程中产生的废液处理合格 无免疫组化问题事件发生 核查质控单 查看免疫组化日常质控记录单是否合格 抽查5张免疫组化制片是否有阳性对照 IHC质控员 免疫组化染色制片优良率（月） % 第4周次填写 特殊染色 询问一名人员对特染操作规范与流程是否掌握 特染质控 更换新的染色试剂后，是否进行有效性分析 特殊染色所产生的废液处理合格。 查看特染日常质控记录单是否合格 查看特染制片是否有阳性对照 特染质控员 特染制片优良率（月） 病 理 诊 断 取材 询问一名取材人员，是否知晓取材的规范与流程 取材制度知晓执行情况 取材时是否核对申请单与标本的信息 申请单与标本是否双标志、双核对 剩余病理标本保存至少发出报告后2周 取材前着防护用品 院感 取材后洗手 取材室及时、正规消毒 不再需要保存的病理标本按照医疗废物处理 组织块每块分别编号，一一对应 取材流程与规范 有标本观察的文字记录 有取材工作记录单 取材结束后取材人员与记录人员、上机人员核对组织块数 组织块大小、厚度合适 抽查10份病例 取材部位准确、典型，数量达标 诊断规范 询问一名病理诊断医师是否知晓规范病理诊断的相关制度与流程 诊断制度与规范知晓及执行情况 诊断前核对申请单和切片相符 诊断前阅读申请单上所有填写的内容。 对于申请单不清楚的内容及时联系送检医师。 抽查10份病理报告 阅片全面，未遗漏病变 疑难病例、特殊病例有上级医师会诊复核并签名 诊断报告准确 例，报告/审核医师： 常规病理诊断准确率 科内疑难病例讨论是否有相应记录并签字。 疑难会诊制度 上级医院会诊记录完整 诊断报告内容与格式 询问一名病理诊断医师是否掌握病理