病历质控评分表2018.1.1修订.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 1分/1项 1分 0.5分 0.5分/1项 单否丙级 单否丙级 单否乙级 单否乙级 手术操作栏填写有缺陷 1分/1项 3分 首页空白 门（急）诊诊断，入院诊断书写错误、漏填 主次诊断选择错误，次要诊断中有重要遗漏 出院诊断书写错误、漏填 诊断符合情况，入出院情况按实际情况书写，无遗漏 病理诊断未填写或有缺陷 药物过敏空白或书写错误 Hbs-Ag,Hcv-Ab,Hiv-Ab书写错误或漏填 血型书写错误 血型漏填 输血品种、输血量、输血反应书写错误或漏写 抢救次数，抢救成功次数未按实际情况书写 住院感染书写错误或漏写 损伤和中毒的外部原因书写错误或未写 各级医师、科主任未亲笔签名 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 现病史与主诉不相关、不相符 起病时间描述不准确或未写有无诱因 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等）未描述或描述不全 与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录，未记录或未另行记录 再次入院病人未按再次入院录书写现病史（先小结前几次诊疗经过，再写本次现病史） 缺重要既往史，尤其与鉴别诊断相关的 缺预防接种、手术史、外伤史、传染病史、过敏史、输血史 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 婚育史、月经史、生育史缺项或不规范 家庭史与主要诊断相关内容有缺陷 体格检查一般项目缺项，填写不完整，记录不全面 记录顺序颠倒 主要诊断与主诉不一致 待诊疾病无修正诊断或记录不规范 次要诊断有重要遗漏 诊断不规范或主次排序有缺陷 缺入院记录 主诉 主诉描述错误或与现病史不符。 现病史 2分 2分 既往史 个人史 遗漏与诊治相关的个人史 无直系亲属健康、疾病、死亡情况 儿童患者无婴幼儿出生史，喂养史和生长发育史，预防接种史 家族史 体格检查 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 缺检查日期和院外检查医疗机构名称 辅助检查 修正诊断无签名及日期 入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误 缺上级医师签字 入院3天病史无患方确认签字 照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，条理不清 未针对病情制订具体明确的诊治计划，用套话、无针对性、无具体内容 急危重病人缺上级医师指导意见 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 未记录异常的辅助检查结果，或无分析、判断、处理的记录 重要的治疗措施当日未记录 请会诊记录不规范，缺申请的理由及目的 会诊意见不具体，未回答请会诊科室需要解决的问题 病程记录中缺会诊意见执行情况的记录 输血前无相关检查结果（紧急输血除外） 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 缺转科记录 特殊诊疗技术应用，病程录中缺理由及病情分析、讨论 抗菌药物、麻醉药品和第一类精神药品的使用无病程记录 所选药物的治疗效果、病情变化分析、讨论和评估记录有缺陷 无适应征用药 患者出院前无上级医师同意出院的意见 首次病程记录 无病史特点、诊断依据、拟诊讨论、诊疗计划。 急危重病人入院后无上级医师即时查房未记录 48小时内无首次上级医师查房记录 日常查房无内容、无分析、无处理意见 无病情演变的分析，无明确诊疗措施，未评价诊疗效果 上级医师查房记录 入院前3天无连续病程 重要病情变化、体征变化未与家属沟通，病程中无沟通情况记录 重要病情变化、体征变化未记录 重要病情变化、体征变化缺乏分析及积极诊疗措施 病程记录未准确反映上级医师的重要决定 抢救病人无抢救记录 病危、病重、疑难病人无主任（副主任）医师查房记录 病危患者病情变化未按要求随时记录 未在6小时内完成抢救记录和抢救医嘱 无出院当天病程记录 住院30天以上缺阶段小结（交、接班记录，转科记录可代替） 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 6分 请会诊，受邀科室未会诊（受邀科室负责） 自动出院、放弃抢救、拒绝尸检、拒绝检查病程无记录 抢救记录无科主任、主治以上医师主持 重要医嘱更改的理由及效果，未对更改的药物、治疗方式进行说明 日常病程记录 手术当日或前日无术者查看患者的记录 非主刀或第一助手书写手术记录 手术清点记录无巡回护士、器械护士签名 术中改变手术方式、摘除器官无沟通记录或沟通记录缺患方签名 缺术后病程记录或记录不规范 缺手术记录或术后48小时未完成手术记录 手术记录内容缺陷，描述不清，缺重要内容 手术记录无主刀医师签名 麻醉记录缺陷，缺重要内容（考核麻醉科） 手术安全核查表缺手术医师/麻醉医师/巡回护士签名 缺手术清点记录单（考核麻醉科） 无按规定手术应经过审批或抢救的记录（按手术审批制度，手术准入制