职业病就诊登记表.docxVIP

职业病诊断就诊登记表 职业病诊断就诊登记表 申请编号：姓名性别 申请编号： 姓名 性别 年龄 联系电话 身份证号码 联系地址 用人单位名 称 用人单位 联系人 联系电话 用人单位地 址 邮政编码 既往病史 起止 时间 工作单位 工种/岗位 每天 接触的 工作时间危害因素 防护 情况 职业史 如有以下资料，请一并提供（请在相应资料后打“√”）： （一）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的 职业病危害因素名称等）;（ ） （二）劳动者职业健康检查结果；（ ） （三）工作场所职业病危害因素检测结果；（ ） （四）个人剂量监测档案（限于接触职业性放射性危害的劳动者）；（ ） （五）与诊断有关的其他资料。（ ） 本人认可所提供资料是客观的、真实的。同时，本人申明近期没有在其他职业 病诊断机构进行诊断。 当事人：（签名或签章） 日 期： 年 月 日 代理人 姓名 与当事人 关系 身份证 号码 联系 方式 代理人签名： 代理人签名： 期： 日 年 月 日 注:1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认；委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。 注:1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确 认；委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。 2.当事人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。 3.如果提供的材料是复印件，应注明“此件与原件相符”并签名，单位加盖公章。 4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。 5.劳动者如有相关资料的，请一并提供。