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东方天使基金资助申请表 申请人近期生活照片（5吋） 申请人姓名: 监护人姓名: .性别: 与申请人关系: 身份证号码: 家庭电话: 手机: 户籍所在地:省（市、区） 省（市、区） 市县乡（镇） 乡 （镇） 通讯地址: 邮编: 申报日期: 1.东方天使基金资助申请表由中国红十字基金会（简称中国红基会）东方天使基金 办公室印制并负责解释； 2.凡14周岁（含）以下、具有中国国籍的贫困家庭患重型再生障碍性贫血，且 符合以下两种情况的儿童，可提交本资助申请表：（1）计划或即将进行ATG治 疗或造血干细胞移植；（2）在进行ATG台疗后一个月内，或实施造血干细胞移 植手术后100天内。 3.申请人申报资料