港航港口重大危险源备案表式样.doc

港口重大危险源备案表 单位名称 法定代表人 电话 单位地址 邮政编码 重大危险源名称 重大危险源 级别 重大危险源地址 联系人 联系方式 电子邮箱 传 真 根据《港口危险货物重大危险源监督管理办法（试行）》的有关规定，现将我单位的（ ）相关档案材料报上，请予备案。 年 月 日 经形式审查符合要求，准予备案。 年 月 日