2022年6月终末病案首页缺陷问题反馈.docxVIP

2022年6月终末病案首页缺陷问题反应 内一科：总例数151,缺陷首页8,缺陷比5.3%,缺陷问题： 1、主诊选择错误7,原因：未用合并诊断,冠心病一般不做主诊， 应选择重要并发症合并症。如： 冠心病心功能分级合并为:高血压性心脏病伴心力衰竭 111.002 高血压住院号：141144、141471 141031、141047 141284、 141043 141022 内二科：总例数150,缺陷首页8,缺陷比5.3%。缺陷问题： 1、其它疾病编码错误1 （脂肪瘤写病理编码） 2、主要诊断错误5 （未用合并诊断，高血压心脏病伴心力衰竭、 临床终末状态心脏骤停不做主诊，应为不明原因死亡为主诊、脑 梗死疾病未分型）住院号：141033 141084 141134、141456、 141309 （腹膜性恶性肿瘤为主诊）住院治疗是针对继发部位的恶 性肿瘤，以继发部位的恶性肿瘤为主诊。如果原发肿瘤存在，原 发肿瘤为其它诊断，如原发肿瘤已切除，恶性肿瘤个人史为其它 诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位。 3、其它疾病编码空1 4、临床路径空1 5、日间手术空1内三科：总例数50,缺陷首页23,缺陷比46%,缺陷问题: 1、主要诊断编码错误2 （笼统未分型）2、主要诊断编码空4 3、其它疾病编码空404、入院病情空6 5、主要诊断错误3 （未用合并编码、未以糖尿病并发症为主诊）住院号：140912、140805 140872 141049 内六科：总例数158,缺陷首页20,缺陷比12.7%,缺陷问题： 1、其它诊断编码错误2 （蚕蛹中毒写催产药、）2、其它诊断编码空5 3、主要诊断编码错误24、首页签名空7 5、主要诊断错误9140983、140837 140980、141115、141372、141364 未用合 并诊断，高血压心脏病伴心力衰竭 141222,病理，应修改为脑恶性肿瘤，不是脑肿瘤 141088,应以心绞痛为主诊，具体分型，不以冠心病笼统诊断 141204,应以导致下肢水肿的疾病为主诊，也就是病因诊断，症 状、体征一般不做主诊。、普外科：总例数142,首页缺陷52,缺陷比36.6%,缺陷问题： 1、主要诊断错占位性疾病一般不做主诊，明确病因肺结节 140238,直肠活检为恶性，应以直肠恶性肿瘤为主诊，不以直肠占位为主诊。 140700,未区分斜疝、直疝类型，以腹股沟疝为主诊140349,病历结果已出，仍写肿物为主诊 140411,应以导致下肢水肿的疾病为主诊，病症、体征一般不 做主诊。应选下肢动脉粥样硬化为主诊140487,笼统颈椎病，影像为颈椎间盘突出，颈椎间盘突出为 主诊 140456,漏填合并诊断肾积水 141138,手术与疾病诊断不一致，出院记录背部脓肿，手术写 脓肿切开引流，而病程记录又写背部肿物，手术编码软组织病 损切除术，前后矛盾。 141073,漏填诊断肾积水 141157,病因明确仍写腹痛，阑尾残端炎为主诊 141347,下肢软组织感染是由创伤引起，应以创伤后伤口感为主诊。 140379,漏填合并诊断肾积水140768,病理结果已出仍写肿物，应以臀部皮下囊肿为主诊 140676,漏填合并诊断肾积水141124,病因明确仍写病症腰疼为主诊，影像报告是腰椎间盘 突出 141019,主诊与出院记录不符141388,主诊缺解剖部位 141110,部位选错与疾病不符2、主诊编码错误11 3、 号码空14、手术编码错误4 5、漏填其它手术16、漏填主要手术6 7、联系人姓名关系空38、联系人填写本人错误8 9、药物过敏空110、手术日期填错1 11、外伤原因空3、错212、质控护士空4 13、主要诊断编码空214、其它诊断漏填2 15、身份证空116、 空4 17、临床路径空218、日间手术空2 、骨外：总例数119,首页缺陷78,缺陷比65.5%,缺陷问题: 1、主诊编码空26 2、其它编码空603、漏填手术9 4、其它诊断漏填15、手术日期错误4 6、外伤原因编码空187、手术名称错3 8、其它疾病编码错149、其它诊断错3 10、身份证空311、出生日期错3 12、手术编码错7、空113、入院病情空23 14、主要诊断错误3 （病理结果已出仍写肿物、缺解剖部位）15、婚姻填错1 妇科：总例数48,缺陷首页11,缺陷比22.9%。缺陷问题： 1、主诊编码错12、手术日期错1 3、主要手术错14、其它手术错1 5、入院途径错16、主治医师空5 产科：总例数22,缺陷首页7,缺陷比31.8%,缺陷问题： 1、漏填其它诊断22、手术编码错误2 3、其它疾病编码错误24、主诊编码错误2 5、药物过敏空16、花费空1 眼耳：总例数14,缺陷首页8,缺陷比57.1%,缺陷问题: 1、手术编码