教学查房感染性休克.pptxVIP

第1页/共19页目录病例介绍讨论与小结第2页/共19页Case男性，78岁入院时间：2011-04-12因“腹痛一天余”入院入院查体： 生命体征:Bp110/80mmHg HR140bpm 腹部体征：腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛 反跳痛（+），移动性浊音（+） 诊断性腹腔穿刺：脓性液体第3页/共19页入院诊断胃窦部穿孔弥漫性腹膜炎感染性休克第4页/共19页入院主要处理急诊手术剖腹探查+胃窦部修补+腹腔冲洗术手术 1.5 小时，术中补液 4000ml多巴胺维持血压，61/39mmHg术后入ICU处理留取腹腔引流液及血液标本积极液体复苏MAP、尿量、HCT、乳酸目标监测控制感染：肠穿孔经验性用药→泰能第5页/共19页SvO2 CVP循环肾脏腹部 MAP↓43mmHg LAC↑6.5mmol/L DA、NE休克！ 腹膜炎体征 尿量减少 Cr 267umol/L ?感染性休克、急性肾功能不全第6页/共19页The 12th hour 液体复苏后复苏目标？Lac 3.5mmol/LMAP78mmHg cvp15mmHgSvO2 ？补液量4000 ml，其中包括40g蛋白，800ml血浆。补液后尿量平均大于50 ml/h左右，停用血管活性药物。第7页/共19页The 24th hoursevere SIRS及器官功能损害加重 severe SIRS ：T 38.5℃（腋下） HR 110bpm WBC1.38×109/L， N78.2% 急性肾功能衰竭：Cr 235umol/L，尿量小于 25 ml/h持续CRRT治疗两天第8页/共19页抗生素用药情况表注：用药 停药12117d15d用药3d二重感染起效1编号抗生素剂量用法给药方式1泰能1.0 q6hivgtt2舒普深2.0ivgtt q8h两周后发生二重感染：曲霉菌 鲍氏不动杆菌第9页/共19页d7病情好转循环稳定：血压平稳，心率85bpm，无组织灌注不足表现；腹部体征：软，腹内压由开始20cmH2O下降至10cmH2O；肾功能：明显好转，尿量2400ml/d以上，肌酐逐步下降；SIRS：体温、心率及血象回归正常，无明显炎症反应。第10页/共19页病情再度恶化感染及器官功能加重（ d14 ）感染：T ↑（39.3℃），WBC↑（14.7×109/L，N 92.2%）休克：依赖液体复苏及DA+NEARDS：氧合指数小于200mmHg肾功能不全：尿量再度减少，肌酐逐步上升第11页/共19页目录病例介绍讨论与小结第12页/共19页感染性休克病人ICU治疗的问题讨论感染性休克：集束化治疗原则液体复苏：复苏目标血管活性药物：应用原则第13页/共19页感染性休克集束化治疗原则明确诊断后，立即在短期内（如6――24小时）内完成。1、 早期血清乳酸水平测定2、 抗生素使用前留取病原学标本3、 急诊3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗4、 如果有低血压或血清乳酸﹥4mmol/L,立即给予液体复苏（20ml/Kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP ≥65mmHg5、 持续低血压或血乳酸﹥4mmol/L，液体复苏使中心静脉压（CVP）≥8mmHg，中心静脉压血氧饱和度（ScvO2）70﹪；6、 积极控制血糖；7、 糖皮质激素的应用；8、 机械通气患者平台压＜30cmH2O；9、 有条件医院可使用活化蛋白C。第14页/共19页液体复苏治疗的目标严重感染与感染性休克早期复苏应达到1)MAP（平均动脉压) ≥65mmHg ：2)中心静脉压8~12mmHg3)中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度SvO2 ≥70%。4)尿量恢复≥ 0.5/kg/h 5)血乳酸水平下降 严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。6)皮肤灌注良好7)意识清楚 第15页/共19页血管活性药物治疗应用指征：1、充分液体复苏后平均动脉压仍 小于60mmHg； 2 、虽然血压正常，仍存在内脏 器官缺氧。药物选择：1、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然 性休克首选药物； 2、血压正常,但内脏灌注不足的患者，可 选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺 素。常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺 第16页/共19页血管活性药物治疗血管活性药物目标初级目标：稳定循环，收缩压大120mmHg， 心率小于90bpm，尿量大于60ml/h；中级目标：纠正全身氧代谢紊乱，使动脉血Ph值 大于7.35，乳酸正常；最终目标：防止MODS ,降低感染性休克病死率。第17页/共19页问 题感染性休克集束化治疗原则我们做得怎样？液体复苏治疗有哪些指标可以指导我们？这些指标对不同病人有哪些影响因素，怎样分析？选用血管活性药物的时机，以及血管活性药物剂量的把握？第18页/共19页Thank