急诊病历书写制度.docxVIP

急诊病历书写制度 1.急诊病历书写简明扼要,重点突出、及时、准确、字迹清楚,不得涂改。 2.体格检查部位既要全面仔细,又要重点突出,并及时记录。大致包括: 1.1要有全身一般状况及生命体征的记录。 1.2心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。 1.3疑脑部病变时,应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。 1.4心、肺、腹部、生命体征等,应写具体数据或内容,不能以正常代替。 1.5中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量,来院时间,以及神志、瞳孔、心、肺体征等。 1.6急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。 1.7女性腹痛病人要有月经史记录,必要时请妇产科会诊。 3．急诊病历一律按24小时制记录,每项医嘱,治疗以及病程记录均要注明时间。具体到分钟。 4．留观病人如病情稳定,交接班时病程记录至少各记一次,病情变化随时记录。 5．留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情 ,写明医嘱,并交待注意事项。 6．因抢救当时来不及记录者,必须认真追记。 7．死亡病历不得交给家属及单位,由急诊室统一保管。 8．实习医师书写的病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名,方可有效。签名要清楚,并签署全名。