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中国2型糖尿病防治指南(2020年版)
; 2021年4月19日,由中华医学会糖尿病学分会组织编写的《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》在万众期盼中同步发表于当期《中华糖尿病杂志》和《中华内分泌代谢杂志》上。距上一版指南已时隔三年。这三年里,国内外2型糖尿病(T2DM)的研究取得了新的重大进展,出现了更多有关糖尿病预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据。为了及时地传递这些最新进展,更好地指导临床实践,改善中国T2DM患者的临床结局,由朱大龙教授作为通讯作者,中华医学会糖尿病学分会的专家们共同修订完成了《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》。;新版指南共19章,涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、糖尿病的筛查和评估、糖尿病的教育和管理、T2DM综合控制目标和高血糖的治疗路径等内容;相较上一版指南,新版指南主要有9点更新;更新要点1:我国成人糖尿病患病率升至11.2%;更新要点2:将糖化血红蛋白(HbA1c)纳入诊断标准;2011年世界卫生组织(WHO)建议在条件具备的国家和地区采用HbA1c诊断糖尿病,切点为HbA1c≥6.5%。近年来,我国的HbA1c检测标准化程度逐步提高。为与WHO诊断标准接轨,新指南推荐在有严格质量控制的实验室,采用标准化检测方法测定的HbA1c(≥6.5%)可以作为糖尿病的补充诊断标准(B)。但若患者同时有镰状细胞病、妊娠(中、晚期)、葡萄糖?6?磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病等情况,则只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病。
空腹血浆葡萄糖、75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)后的2 h血浆葡萄糖值或HbA1c可单独用于流行病学调查或人群筛查。我国的流行病学资料显示,仅查空腹血糖,糖尿病的漏诊率较高,理想的调查是同时检测空腹血糖、OGTT 后的2 h 血糖及HbA1c。;更新要点3:新增个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素;HbA1c是反映血糖控制状况的“金标准”,降低HbA1c可带来大血管和微血管的获益。指南推荐将大多数非妊娠成年T2DM患者的HbA1c控制目标定为7%(A)。
但是,HbA1c控制目标还是应该根据个体的情况来设置(B)。本次指南新增了一幅示意图,以便更好地指导临床医生对于???者HbA1c的个体化管理(图6)。图中将HbA1c个体化目标设定的影响因素分为不可变因素(年龄、病程、诊断寿命、合并症、并发症、对低血糖等副作用的耐受性)以及可变因素(患者主观意愿、资源及支持系统、是否使用增加低血糖风险的药物)两个大类,共九个小类,并提供了相应的调整建议;更新要点4+更新要点5:更新高血糖的药物治疗要点及治疗路径;新版指南推荐,生活方式干预和二甲双胍仍然是T2DM患者高血糖的一线治疗,生活方式应贯穿始终,二甲双胍应一直保留在糖尿病治疗方案中(如无禁忌证)(A)。强调了联合治疗的重要性,建议一种降糖药治疗而血糖不达标者,采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗(A)。
新版指南基于LEADER、REWIND、EMPA?REG OUTCOME和CANVAS等关于胰高糖素样肽?1受体激动剂(GLP?1RA)和钠?葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)的最新心血管结局试验(CVOT)证据,推荐合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或心血管风险高危的T2DM患者,不论其 HbA1c是否达标,只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上应用有ASCVD获益证据的GLP?1RA或SGLT2i(A)。
新指南明确推荐合并慢性肾脏病(CKD)或心力衰竭的T2DM患者,不论其 HbA1c是否达标,只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。合并CKD的T2DM糖尿病患者,如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP?1RA(A);;在胰岛素治疗路径中,T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,若血糖仍未达到控制目标,尽早(3个月)开始胰岛素治疗(A)。新指南首次将双胰岛素类似物加入其中,目前上市的双胰岛素类似物只有德谷门冬双胰岛素(IDegAsp)。口服药治疗3个月后HbA1c≥7%即可起始双胰岛素类似物,每天1次治疗,于主餐前注射,剂量达到0.5 U/kg/d 或30~40 U餐后血糖仍控制不佳,或患者每天有两次主餐时,可考虑改为每天注射2次。;新指南对基础胰岛素的使用方法做出了更新。推荐起始剂量为0.1~0.2 U/kg/d。HbA1c8.0% 者,可考虑0.2~0.3 U/kg/d起始;体质指数(BMI)≥25 kg/m2者在起始基础胰岛素时,可考虑0.3 U/kg/d起始。基础胰岛素的最大剂量可为0.5~0.6 U/kg/d。德谷胰岛素和甘精胰岛素U300(300 U/ml)是两种新的长效胰岛素类似物。德谷胰岛素半衰期为25
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