心脏不由自主--糖尿病心脏自主神经病变.pptx

18/9/2 心“神”不由自主 糖尿病心脏自主神经病变解析 沈云峰 目录/Contents 01/糖尿病CAN背景 02/糖尿病CAN诊断 03/糖尿病CAN管理 糖尿病心脏自主神经病变是糖尿病的暗礁 糖尿病CAN-猝死隐忧 心绞痛-冰山一角 1. Diabetes Care. 2003 Jun;26(6):1895-901. CAN-心脏自主神经病变 背景及流行病学 Deli G, et al. Neuroendocrinology 2013,98(4) :267-280 Vinik AI, et al. Diabetes Care 2003,26(5):1553-1579 Pop-Busui R. J Cardiovasc Transl Res 2012,5(4):463-478 Handbook of Clinical Neurology, Vol. 126 (3rd series) Diabetes and the Nervous System 糖尿病神经病变发病率在新诊断患者中约8%，DCCT研究中为2.5%， EDIC研究中为35%，长期疾病中超过50%，EURODIAB IDDM Complications Study中长期患者发病率为60%[1] 。糖尿病自主神经病变 发病率依赖于研究人群的特质，不过显示与病程正相关。 年龄、性别及其他风险因素也影响糖尿病心脏自主神经病变的发 生发展[2] 糖尿病神经病变中，心脏自主神经病变（CAN）显著增加 死亡率[3] ，是最容易被忽视的严重并发症[2]，心脏自主神经病变 相关的5-10年的死亡率为27%-56%[4] 上世纪以来人类习惯及生活方式的巨变，引起全世界范围的糖尿病 背景 患病率上升，糖尿病及代谢性疾病困扰着普罗大众。预防糖尿病及 控制微血管大血管合并症能够显著降低疾病发病率及死亡率 发病率 风险 因素 危害 糖尿病CAN增加全因死亡风险 包括了15个纵向队列研究的meta分析中纳入 了2,900患者，随访1-16年，显示基于心血管 反射试验（CRT）不少于两项异常的确诊t糖 尿病CAN的患者，其死亡率的相对风险RR为 7 全 3.65（95%CI 2.66-4.4 实了糖尿病CAN增加 ）[1]。后续的研究也证 因死亡率[2]。 1.Diabetes Care.2003 Jun;26(6):1895-901 2. Spallone V_Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes 糖尿病自主神经病变的定义 Tesfaye S, et al. Diabetes Care 2010,33:2285-2293 Spallone V, et al. Diabetes Metab Res Rev 2011,27:639-653 糖尿病自主神经病变 除外其他病变的，因 为糖尿病或因糖尿病前 期造成的代谢紊乱造成 的自主神经系统障碍 定义 糖尿病心脏自主神经病变 除外其他病因，确诊为 糖尿病的心血管系统的自 主调节的损害 1 18/9/2 心脏自主神经病变的解剖学基础 颈上 神经节 主动脉 交感神经 去支配 下腔静脉 心尖 心脏自主神经支配与糖尿病的影响 心脏由交感神经系统及副交感神经系统双重神经支配，达到稳态。心脏交感神经活动增强伴随着异常的去甲肾上 腺素水平及代谢，其增加了线粒体的氧化应激，同时钙离子依赖的凋亡会引起心肌的损伤，这些都解释了心血管 事件高风险及某些患者的猝死。CAN的交感神经亢奋影响心肌底物的利用导致了线粒体去耦联，局部心室肌运动 异常活动缺陷及心肌病变、 Pop-Busui R. Diabetes Care 2010,33(2):434-441 糖尿病自主神经病变的病理生理 自身免疫机制 氮化应激 高血糖， 多元醇途径， 蛋白激酶C, PARP， AGE 脂肪酸代谢改变 ↓神经内分泌生长因子 糖毒性代谢 ROS 直接神经损伤 神经凋亡 神经缺氧 神经细胞坏死 ↓神经血流 糖尿病自主 神经病变 血管收缩 血管内皮受损 微血管疾病 降低的神经血流会引起血管内皮的损伤和/或血管的收缩，通过细胞坏死、缺氧及凋亡直接引起神经损伤，最终导 致糖尿病自主神经病变的发生发展。氮化和氧化应激、自身免疫机制、高血糖、多元醇途径的活化、蛋白激酶C 途径活化、PARP及AGE的诱导、神经内分泌生长因子水平的降低、必须脂肪酸的缺乏机糖尿病诱导的微血管疾 病等最终导致了神经功能的受损。 注：DAN，糖尿病自主神经病变；AGE，晚期糖基化终末产物及其受体；ROS游离氧自由基；PARP多聚合酶 Kuehl M, et al. Nature Reviews Endocrinology 2012,8(7):405