主动脉夹层的腔内治疗经验.ppt

主动脉夹层的腔内治疗经验 福建医科大学血管与腔内血管外科研究室 福建医科大学附属第一医院血管外科 郭平凡 张金池 蔡方刚 刘学强 庄晖 吴捷 戴贻权 詹腾辉 何天敏 李先涛 术前 TEVAR中如何实现Conformability without Compromise INSTEAD试验是第一个关于BMT（the best medical therapy，BMT）对TEVAR+BMT治疗无并发症急性主动脉夹层Stanford-B型的随机对照实验。5年后的结论使preemptive TEAVR有了依据。 TEVAR+BMT BMT 2年 90%患者获得主动脉重塑或稳定 20%患者中转TEVAR或Open 5年 稳定，无后期死亡事件 后期并发症↑及死亡率↑ 2年、5年INSTEAD结果 INSTEAD试验的中远期结论清楚地告诉我们TEVAR增进主动脉重塑是病人无不良事件生存的关键。 INSTEAD试验启示对渡过急性期的Stanford-B型夹层（2W）,在内膜片退化变硬之前进行Preemptive TEVAR 是明智的，这个窗口期是发病后2W-6W（亚急性期），手术越早，主动脉重塑机会越多。对夹层而言，最佳药物治疗绝对不安全（never safe）。 逆撕是致死性并发症 Stanford-B患者实施TEVAR发生逆撕（retrograde type A dissection）是灾难性并发症，复杂型Stanford-B夹层TEVAR术后，逆撕发生率2-10%，发生逆撕的死亡率18%，因此急性期Stanford-B夹层以保守为主，除非出现难以纠正的灌注不良或破裂。 预防逆撕必须遵循“Conformability without Compromise”。 总的来说，针对动脉瘤的stent-graft引起逆撕机会较多。如Oversizing过大，器具太硬，前头的裸支架或前端带倒钩，径向支撑大的Stent-graft，这种现象都违背“Conformability without Compromise”。 2010年FDA批准的第一个适用于主动脉夹层的Conformable GORE TAG Endoprosthesis，新一代的胸主支架都不再带倒钩。现在大家用的都是适用于主动脉瘤的Stent-graft。 1.选用原则：等大（0-10%），第一节带膜支架短些，第1-2节带膜支架间隙大些。 2.锚定区足够长，宁可放宽弓上旁路指征，也要确保足够长的锚定区。保住每一条血管开口，要求术前要了解左椎动脉，胸廓内动脉，髂内动脉的通畅情况。 3.覆盖长度：从腹腔干以上，往上盖，选择锥形，造影了解内脏及双髂动脉真腔情况，酌情处置。远端开口直径≤该处真腔直径×2。 4.CSF预防性引流有争议，有些中心主张常规进行。 5..对破裂进入胸腔者，胸腔闭式引流管要用锁穿管，间断开放。 6.随访：内漏，直径，血栓 总结： INSTEAD-X结论使亚急性Stanford-B夹层TEVAR有了充足证据。 克服逆撕的总原则是： ①选择合适的TEVAR治疗时间窗 ②Conformability without Compromise：技术、stent-graft 谢谢！ 福建医科大学附属第一医院血管外科