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重庆市基本医疗市级统筹特殊疾病申报表.docVIP

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  • 2022-10-11 发布于江西
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重庆市基本医疗市级统筹特殊疾病申报表.doc

    重庆市基本医疗市级统筹特殊疾病申报表 姓名 性别 年龄 照片 电话 医保号 地址 申报特殊疾病病种 本人选定就医医院 病情 介绍 申报人（或家属）签字： 　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 申报 单位 意见 单位签字盖章： 　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 分中心 盖章 核对人签字： 注：申报时按每人一病一表填写

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