病历书写规范讲座.pptVIP

住院病历内容包括首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成 。 入院记录的要求和内容 （一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述等。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。冶游史可不写。 （五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。 （六）体格检查应按照系统循环进行书写。 （七）专科情况根据专科情况记录。 （八）辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应写明日期及医疗机构名称。 （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，要主次分明。 （十）书写入院记录的医师签名。 对诊疗计划已不作要求；如无修正诊断和补充诊断，仅有初步诊断即可。 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求与内容同入院记录，其主要特点是： 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容 （一）首次病程录由经治医师或值班医师书写。应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。 （二）日常病程记录由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。首先标明日期，另起一行记录具体内容。根据病危——病重——稳定——稳定的慢性病顺序，分别在1——2——3——5天记录一次。其中病危患者记录要具体到分钟。 （三）上级医师查房记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定。 科主任或副高以上医师查房时间未明确要求。 查房内容包括查房者姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。但首次查房还包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析等。 （四）疑难病例讨论由科主任或副高以上主持，对确诊困难或疗效不确切患者进行。内容增加了参加人员技术职称。 （五）交接班记录指经治医师发生变更之际，交班和接班医师对患者情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。 （六）转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录在转科前完成（紧急情况除外），转入记录在转入后24小时内完成。 （七）阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 交接班记录、转科记录可代替阶段小结。 交接班记录、转科记录、阶段小结均由医师书写。 （八）抢救记录是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容为病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。时间具体到分钟。 （九）会诊记录，分别由申请医师和会诊医师书写。 病历书写规范讲座 《病历书写基本规范》2002年9月1日起施行 《浙江省病历书写规范》2003年10月下发 基本要求 病历的概念 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。 分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历 病历书写的概念 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、