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单位工程竣工施工安全评价申报表 附表 3—1 申报(总承包)单位名称: 工程名称 工程地点建设单位 (项目管理或代建单位） 监理单位设计单位 勘察单位  工程概况  监督登记号施工 许可证号房屋工程  建筑面积 m2 主体结构 市政工程开工日期 市政工程 开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 总包单位安全 生产许可证号 项目经理  项目经理证号 项目经理安全生产 考核合格证号 施 序 自检日期 形象进度 汇总 分 15 1 5 2 6 3 7 4 8 各次评价平均分 其中文明施工平均分 自评等级 竣工自评意见: （公章） 其中文明 序 施工得分 汇总 自检日期 形象进度 分 其中文明施工得分 单位自 评 项目经理签名: 企业安全负责人(安全主任）签名： 年 月 日 施工设备设施 事故类 别 施工安 全 死亡 事 （人） 故  事故等级 重伤(人）  发生时间 直接经济损失 （万元）  简要经过和主要责任 项目总监理 工程师 总监注册 资格证号 序 检查日 形象进 检查得 其中文明 序 检查日 形象进 检查得 其中文明 号 期 度 分 施工得分 号 期 度 分 施工得分 监 单 理 位 1 5 对 总 承 单 包 位 2 6 各 施 工 段 阶 评 3 7 价 记 录 4 8 各次评价平均分 其中文明施工平均分 监 理 专业施工单位名称单 位 对 分包 单位 的施 工安 全评 价意 见 承建的分部分项工程 评价等级 监理单位对竣工施工安全评  (公章） 专业监理工程师签名： 总监理工程师签名： 年 月 日 价意见 天河站 监督小 组综合 监督员: 年 月 日 评价意 见 天河站安监科 科长: 年 月 日 意见 天河站分管领导意见  分管领导： 年 月 日