《医疗机构登记备案项目申请书》附表-血液透析室登记及变更申请表（示例样表）.docxVIP

受理编号：鲁卫医申字 受理编号：鲁卫医申字 ( ) 第 号 受理日期： 年 月 日 附表13 医疗机构登记备案项目申请书 样表 申请单位： 与医疗机构执业许可证第一名称一致 （章） 法定代表人 ：与医疗机构执业许可证一致 （章） （主要负责人） 登记号 与医疗机构执业许可证一致 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 XX省卫生健康委员会制 填 表 说 明 此表为医疗机构向登记机关申请备案内容时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效；法定代表人签字需用黑色或蓝黑色墨水，不可盖章。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在所提交所有材料逐页加盖单位公章。 6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》22位登记号。 8、申请日期：指向卫生健康行政部门提交申请书的日期（现场手签）。 9、经办人证明由医疗机构填写并加盖公章。 经办人（委托代理人）证明 委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 经办人手机号码： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日 13-7 血液透析室登记及变更申请表 医疗机构名称 与医疗机构执业薛可正一致 地址 设置血液透析室院区地址 法定代表人 法定代表人 身份证号码 统一社会 信用代码 机构总人数 相关医师人员数 血液透析室医师人数（医师执业证书主要执业地点为本机构的） 相关护士 人员数 血液透析室护士人数（不含进修人员） 申请部门名称 联系人 邮政编码 联系电话 设置地点 如内科病房楼4层 总面积（m2） 对应打钩 申请事项 血液透析机台数 1 设置血液透析室： 已登记 2 增加血液透析机台数至： 34 保证书 本申请表中所申报的内容和所附资料、文件、证件均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 提交材料目录 1、《医疗机构登记备案项目申请书》附表-《血液透析室登记及变更申请表》； 2、从事血液透析工作人员名册及相关资质复印件，包括《医师执业证书》《护士执业证书》，技师需提供《专业技术职务任职资格证书》复印件； 3、血液透析室功能区建筑平面图，详细标明分区布局及建筑面积； 4、血液透析室仪器设备清单； 5、血液透析室工作制度、操作规程目录。 上级 主管 部门 意见 盖章（签字） 年 月 日 审查、主管部门领导意见核批 审核人意见： 签字： 年 月 日 分管处室领导意见： 签字： 年 月 日 分管委领导核批： 签字： 年 月 日