《医疗机构登记备案项目申请书》-开展健康体检服务申请表（示例样表）.docxVIP

受理编号：鲁卫医申字 受理编号：鲁卫医申字 ( ) 第 号 受理日期： 年 月 日 附表13 医疗机构登记备案项目申请书 样表 申请单位： 与医疗机构执业许可证第一名称一致 （章） 法定代表人 ：与医疗机构执业许可证一致 （章） （主要负责人） 登记号 与医疗机构执业许可证一致 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 XX省卫生健康委员会制 填 表 说 明 此表为医疗机构向登记机关申请备案内容时专用。 本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效；法定代表人签字需用黑色或蓝黑色墨水，不可盖章。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在所提交所有材料逐页加盖单位公章。 6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》22位登记号。 8、申请日期：指向卫生健康行政部门提交申请书的日期（现场手签）。 9、经办人证明由医疗机构填写并加盖公章。 经办人（委托代理人）证明 委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 经办人手机号码： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日  13-6 开展健康体检服务申请表 医疗机构名称 与医疗机构执业许可证一致 地址 查体中心设立的院区地址 申请部门名称 查体中心等 联系人 邮政编码 联系电话 设置地点 如门诊部二层 总面积（m2） 人员情况及诊疗科目 负责人姓名 专业技术职称 诊疗科目 医师数 护士数 其他技术人员数 与医疗机构执业许可证副本一致，不是填写临床科室，如特检科等 医学检验科（临床化学检验专业） 外科 口腔科 仪器设备情况 检查室 体检主要仪器设备 检查室 体检主要仪器设备 保证书 本申请表中所申报的内容和所附资料、文件、证件均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 上级 主管 部门 意见 盖章（签字） 年 月 日 受理人员意见 受理人意见： 签字： 年 月 日 审查 人员 意见 审查人意见： 签字： 年 月 日 审查、主管部门领导意见核批 审核人意见： 签字： 年 月 日 分管处室领导意见： 签字： 年 月 日 分管委领导核批： 签字： 年 月 日