《医疗机构登记备案项目申请书》-开展健康体检服务申请表（空白表格）.docxVIP

受理编号：鲁卫医申字 受理编号：鲁卫医申字 ( ) 第 号 受理日期： 年 月 日 附表13 医疗机构登记备案项目申请书 申请单位： （章） 法定代表人 ：（章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 XX省卫生健康委员会制  填 表 说 明 此表为医疗机构向登记机关申请备案内容时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效；法定代表人签字需用黑色或蓝黑色墨水，不可盖章。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在所提交所有材料逐页加盖单位公章。 6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》22位登记号。 8、申请日期：指向卫生健康行政部门提交申请书的日期（现场手签）。 9、经办人证明由医疗机构填写并加盖公章。 经办人（委托代理人）证明 委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 经办人手机号码： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日 13-6 开展健康体检服务申请表 医疗机构名称 地址 申请部门名称 联系人 邮政编码 联系电话 设置地点 总面积（m2） 人员情况及诊疗科目 负责人姓名 专业技术职称 诊疗科目 医师数 护士数 其他技术人员数 仪器设备情况 检查室 体检主要仪器设备 检查室 体检主要仪器设备 保证书 本申请表中所申报的内容和所附资料、文件、证件均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 上级 主管 部门 意见 盖章（签字） 年 月 日 受理人员意见 受理人意见： 签字： 年 月 日 审查 人员 意见 审查人意见： 签字： 年 月 日 审查、主管部门领导意见核批 审核人意见： 签字： 年 月 日 分管处室领导意见： 签字： 年 月 日 分管委领导核批： 签字： 年 月 日