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新开药店筹建申请 药房筹建申请目录 1、XXX药监局同意筹建初审表 2、申请书 3、XXX市药品零售企业筹建申请表 4、从业人员花名册 5、从业人员简历及资质材料 6、租房协议及房屋产权证复印件 7、药房名称核准通知书 8、申报筹建资料真实性的保证声明 XX市药品零售企业筹建申请表 企业名称： XX大药房 隶属部门（签章）： 企业法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）： 申请日期：XXXX 年 X 月 XX日 填 表 说 明 1、本表由申请筹建药品经营企业的申请人填写一式一份， 报XX食品药品监督管理局。 2、隶属部门是指新筹建药品经营企业直接隶属的部门或单位。 3、申请筹建非法人企业的除填写企业负责人外，还应填写法人企业法定代表人。 4、注册资本是指申请人拟注册的资本金数量。 5、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码。本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 企 业 基 本 情 况 企业名称 XX大药房 经营地址 （面积：X平方米） 经营范围 生化药品、中药材、中药饮片、生物制品（不含预防性生物制品）、中成药、 化学药制剂、抗生素制剂 经营方式 零售 仓库地址 （面积：X平方米） 法定 代表人 *** 职 务 技术职称 企业 负责人 职 务 负责人 技术职称 医药购销员 质量 负责人 职 务 质量 负责人 技术职称 药 师 质量管理 负责人 从事药品质量管理工作年限 技术职称 药 师 联系人 电 话 邮政编码 人员情况 职工 总数 从事质量 管理、验 收、养护 人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 其他 设施设备 门店设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 申请人 申请 事项 在XX广场7、8、9号筹建“XX大药房”。 面积：营业场所：X平方米； 仓库及辅助用房：X平方米 区、县局 初审意见 单位（公章） 年 月 日 备注：对初审不同意的，应注明理由并附相关依据材料。 XX大药房 负责人简历 姓 名 性 别 学 历 职业资格 医药商品购销员 出生年月 身份证号码 联系电话 简 历 XX大药房 质量负责人简历 姓 名 性 别 学 历 职业资格 药 师 X职改XXXX 出生年月 身份证号码 联系电话 简 历 XX大药房 连锁门店从业人员简历 姓 名 性 别 学 历 职业资格 出生年月 身份证号码 联系电话 简 历 XX大药房 关于申报筹建资料真实性的保证声明 XX市食品药品监督管理局： 我申报筹建“XX大药房”所提交的所有资料真实有效，不含虚假，如有虚假愿承担由此所产生的一切法律责任。 特此保证！ 声明人： XX年 X月 X日 租房协议 甲方： 乙方： 甲乙双方经协商，乙方租用甲方位于“XX”门面 。面积平方米,用于从事药品经营业务,现就相关事宜达成一致协议如下： 1、租期从XX 至XX 日止。 2、租金定为X 元/每月，每月初交纳当月租金。 3、以后每年的租金根据市场行情进行调整。 4、乙方在租用期间，在不损坏房屋结构，不危及房屋安全的前提下，可以对房屋进行装修使用，但到期归还甲方时，甲方不负责对装修费用的赔偿， 5、乙方在使用房屋期间的所有费用：水、电及城市管理费用由乙方负责。 6、本协议未完善之处，由甲乙双方友好协商解决 7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份 8、本协议自甲乙双方签字之日起生效 甲方： 乙方： 年 月 日