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专 业 技 术 资 格 评 审 申 报 表 姓 名 单 位 申 报 评 审专业(学科） 拟评审专业技 术 资格 填表时间: 年 月 日 江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制 个 人 声 明 本人申报 系列 专业（学科） 资格.现特此声明：本人在本表中所填的内容及 所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。 声明人（签字）：日 期： 填 表 说 明 本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份）。 填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 本表一律用钢笔或签字笔填写,字迹要端正、清晰。 基 本 情 况 姓 姓 名 性 别 出 生 年 月 参 加工 作 年 月 身份证号 码 取得本行业（专业）准入资格、时间及证书号码 现专业技术资格及 取得时间、批准单位现从事专业技术 工作及年限 执业类别 现任专业技术职务及聘任时间 拟评审专业技术资格 学 校 学 习 专 业 学 制 学 历 学 位 毕（肄、结)业年月 （ 学 从 高历 中 学情 历 填况 写 ） 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门 奖惩情况 处分: 注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。 -1— 继 续 教 育 情 况 ( 国 内 外 培 训 、 进 修 或 考 察 情 况 ） 起 止 时 间 起 止 时 间 专 业 或 主 要 内 容 组织单位 学习地点 专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况 时 时 间 组 织 单 位 科 目 成 绩 合 格 证 号 —2— 工 作 经 历 （专业技术工作经历 ) 起 止 时 间 在何单位何部门何岗位工作 从事的主要专业技术工作 任 何 职 -3— 任现职后主要专业技术工作业绩登记 起 止 时 间 专 业 技 术 工 作项 目、课 题 名 称 获 奖 励、专 利及 效 益 情 况  本人起何作用 注: “本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。 —4— 任现职后著作、论文及重要技术报告登记 日 期 论著（报告）标题 刊物、出版单位 (学术会议)名称  主办单位 本人承担情况 注：本人承担情况按独著（译）、合著（译)填写。合著(译）应注明本人实际承担的部分。 -5— 本人任现职以来工作总结 本人任现职以来工作总结 （包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等） —6— 本人签名: 年 月 日 —7- 任 现 职 以来 考核 情 况 年 份 受聘专业技术职务（岗位） 考核等次 考核单位 备注 年度 （ 任期 ） 考核情况 -8— 工 作 单 位 或 人事 档 案 管 理 单位 核 实 情况 单 单 位 单 或 位 经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。 人 核 事 实 核实人（签字）： 单位(印章）： 档 情 案 况 日 期： 日 期： 管理 组 织 意 见 年 年 盖章 月 日 市 、厅 （ 局 ） 人事职称部门意见 负责人签字： 年 月 盖章 日 县 市 、 主 区 管职 部 称 门 部 意 门 或 见 —9- 评 审、 登记备案情况 专 见 组 评  应到人数 实到人数  赞成票 反对票 弃权票 业 意 审 评审组组长签字： 年 月 日 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 评 评 经评审，该同志 具备 专业（学科） 审 审 资格. 委 意 主任委员签字: 评委会盖章 年 月 日 员 会 见 盖章 年 月 日 省 主 、 管市 部 、 门县 登或 记相 备应 案职 情称 况 备注 注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”. —10-