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昔阳职业中学学生心理健康状况排查表 年级：班级：填表人：年月日 序号心理或行为异常原因学生XX主要异常心理和行为表现 谈论过自杀并考虑过自杀方法，包括在信件、日 1 记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡念头 不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、 2 赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变 情绪突然明显异常者，如特别烦躁，高度焦虑、 恐惧，易冲动，或情绪异常低落，或情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响 由于学习基础和能力差，从而导致学习压力过大 而出现心理行为异常的学生,如学习很努力但仍然无法完成日常的学习任务的学生 生活、学习中遭遇突然打击而出现心理或行为异 7常的学生,如家庭发生重大变故、受到意外刺激 的学生等 个人感情受挫后出现心理或行为异常的学生,如 9 失恋者、单相思等 人际关系失调后出现心理或行为异常的学生,如 当众受辱、受惊吓、与同学发生严重人际冲突而 10 被排斥、歧视的学生、与老师发生严重人际冲突 的学生 性格内向、经济严重贫困且出现心理或行为异常 的学生，如性格内向、不善交往且交不起学费的学生 因严重的网络游戏成瘾而影响其学习及社会功 12 能的学生 有严重心理疾病且出现心理或行为异常的学生， 如患有抑郁症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病的学生 转班、休学、降级、或近期遭受处分者 其它情况 班主任签字：年级组长签字： 班级学生心理健康情况晴雨表（个别） 年级： 班级： 填表人： 年月 日 排查出的 XX 性别 联系 目前状况 主要问题 辅 导 员 签 字 ： 系书记签字： 班级学生心理状态晴雨表（整体） 系别：班级：填表人：年月日 班级总体状况及重大事件描述 普遍存在的问题及其原因描述 需要特别关注的人员及原因（包括主要问题及原因、开展了哪些帮助措施等详细信息） 本班开展了哪些心理健康教育方面的活动 辅导员签字： 月日 年 说明： 1、各班心理委员须如实填写以上各项内容，并注意做好XX工作。 2、上述表格一式两份，一份交至本系心理辅导员，另一份汇总交于每月末前上交至各系兼 职心理辅导员 免责声明：本文仅代表作者个人观点，著作权归作者所有。其原创性以及文中陈述文字和内容(包括图 片、视频、附件等 )未经本站证实，对本文以及其中全部或者部分内容、文字的真实性、完整性、及时 性本站不作任何保证或承诺，请用户仅作参考，并请自行核实相关内容。作品务请注明出处，机 构云平台、个人云空间的建设权、管理权、所有权均归实名机构和实名师生所有，与世界大学城无关。