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医院工作人员职业暴露登记 姓名：性别： 年龄： 科室： 发生暴露时在场人员： 发生时间、经过： 基本情况 暴露方式 （一）接触暴跟 （二）针刺或锐器割伤 乙肝疫苗接种史：有（）无（） 1、皮肤：无破损（）有破损（） 1、何种器械：空心针（〉实心针（）刀片（） 其他： HbsAb ()HBsAg ()flbeAg () 2、粘膜：眼（）口腔（〉鼻腔（） 一年内职业暴常史：有（）无（） 3,暴携时间 分钟 2,损伤程度：表皮擦伤、针刺（） 伤口较深、有血迹（） 既往暴露是否按常规处理：是（）否（） 4、接触而积 Cm2 暴露者防护情况：戴护目镜（）城口罩（）戴防护手套（） 其他： 5、污染物来源：血液（） 其他： 可种液体（〉 3、污染物来源：血液（〉何伸液体（） 其他： 暴露后紧急处理：肥皂液 ）消水冲洗（） 挤出伤处血液（） 消毒药物（） 局部包扎（）冲洗时间（）分钟 暴露后预防性治疗方案 评估与预防 1、是否能要预防性治疗：是（〉否（） 评估（由感染管理科填写）： 2、用何种药 物及用景 暴露源严重程度 患者姓名 性别 住院号 年龄 3、开始用药时间： 项目 结果 确诊时间 4、停止用药时间； 刻 临床诊断：乙型肝炎（）丙型肝炎（） IIIV感染（） 梅毒（） 其他： 5、毒副作用 6周 6、中断用药：有（）时间： 无（ 12周 6个月 暴露 者 科室负责人 填表时间 医院感染管理科