2019年贵州省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书.docxVIP

PAGE PAGE 10 项目编号 贵州省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书 医疗机构名称： 申请技术： 技术类别: 技术负责人： 职务（职称）: 电话： 手机： 传真: 电子邮箱： 申请日期： 填 写 说 明 一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 二、 本申请书一式 6 份，用 A4 纸打印，并于左侧装订成册。三、 本申请书应附如下资料： (一) 医疗机构执业许可证（复印件）； （二）开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医 师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件）； （三）本机构对