未接触疫区人员健康承诺书1.docxVIP

九原区人民政府 九原区人民政府 页脚内容 页脚内容 2 个人健康承诺书 近 14 天是否去过或途经湖北省等重点疫区；（是□、否□） 近 14 天是否接触过湖北省等重点疫区人员；（是□、否□） 近 14 天是否接触过确诊或疑似病人；（是□、否□） 近 14 天是否有发热、乏力、干咳等不适应症状；（是□、否□） 通过何种方式入兰州：自驾□、公交车□、动车□，其他交通方式： 是否存在其他需要说明的健康问题。（是□、否□） 本人姓名： 身份证号码： 手机号码： 本人郑重承诺：以上承诺内容属实，若有虚报、乱报、瞒报等情况，愿承担相关法律责任。在兰州期间，主动做好个人健康防护和自我医学观察，如有不适症状，及时报告。 承诺人（签名）： 年 月 日