(课件)病历书写与教学查房中国医科大学第二临床学院消化科.ppt

病历书写与教学查房 中国医科大学其次临床 学院消化科 李 岩; 住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的根本资料，病历书写必需准时规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和治理水平。; 病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。;每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次记录均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必需由删改人签名并注明日期。病志上必需有病人的永久通讯处，以便随访。;根本要求 内容真实