学生休学申请表（模板）.docVIP

学生休学申请表 年编号：休 学院 专业 班级 学号 姓名 性别 年级、学期 家庭住址 联系电话 及休学时间 休学原因 休学学生（签名）： 年 月 日 意 见 学生家长 家长签名： 年 月 日 意 见 校医院 （注：请明确表示其健康情况是否应予休学的意见） 签名： 年 月 日 辅导员 意 见 签名： 年 月 日 二级学院 教学办意见 休学时间： 年 月—— 年 月 （自20 ——20 学年度第 学期至 20 ——20 学年度第 学期止） 签名： 年 月 日 二级学院 主管院长意见 签名： 年 月 日 二级学院 主管书记意见 签名： 年 月 日 学工部 意 见 签名： 年 月 日 教务部 意 见 签名： 年 月 日 注意事项 1、休学学生须办理离校手续，领取《休学证》和休学“六联单”。 2、休学期满应申请复学，学生应在开学后半个月之内向所在学院提出书面报告。因病休学者还须缴验县级或县级以上医院的病情诊断书（肝炎病患者须缴休学期满前连续六个月肝功能指标正常化验证明），并经校医院复查。 3、逾期不办复学手续或休学期满仍不能复学者，作自动退学处理。 4、本表填写一式三份，一份存二级学院，一份存教务部，一份辅导员留存。 休学证明编号：