船员医疗报告表.doc

xxxxx 船务有限公司 船 员 医 疗 报 告 表 xxxxx 船务有限公司 船员医疗报告表 报告日期__________ 1.船舶识别与航行信息 船名:____________________________________________ 船东:______________________________________________ 岸上代理的名称和地址:______________________________________ 船员发病时的船位___________________________________________ 船舶目的港及预计到达目的港的时间_________________________ 2.病人基本情况 姓名_________________________ 姓别___________________ 出生年月__________________ 船上职务______________________ 3. 伤病情况 船员伤病时的日期和时间__________________________ 船员在船上接收首次检查的日期和时间__________________________ 症状_________________________________ 船上检查结果________________________________ 船上采取的治疗措施______________________________________ 船员接收船上初步治疗后的情况 ________________________________________ 是否需要远程医疗指导服务_____________________________是口 是否需要岸基医疗服务_________________________________是口 日期:________________________ 否口 否口 船长签字:_______________________________ 4. 远程医疗指导(如需要) 医疗指导人员姓名:__________________ 与医疗指导人员首次沟通的日期和时间__________________________; 接收医疗指导内容______________________________________________。 5. 供岸基医生使用 请根据治疗情况记录本部分内容,并将本表原件返回给船长(或船舶代理) 诊断___________________________________________________________ _________________________________________________________________ 治疗/ 请记录所有药物的名称、剂量和服用频率、服用方法以及其他必要的治疗 xxxxx 船务有限公司 _____________________________________________________________________ __________________________________________________。 是否需要看其他的医生 是否具有感染性 是口 否口 是口 是口 何时______________________ 否口 否口 是否需要提醒其他船员 估计病情几天______________________________ 如船员可适合工作时填写 目前适合工作 口 自某一天后适合工作 适合从事有限制的工作 口 口 日期:__________________ 限制工作的具体信息_____________________________________ 如船员不适合工作时填写 目前不适合工作 需要卧床休息 船员应该离船 并住院治疗 口 口 口 口 估计需要的天数____________ 估计需要的天数___________ 遣返 口 在船员目的地需要的进一步治疗建议 _____________________________________________________________________ _ 医生联系方式____________________________________________ 医生签字: 盖章 备注： 1.由船长本人或指派大副填写本报告表船上应填的内容； 2.一式一份，当船员在船上时由船长保存本表； 3.当船员离船时由公司人事主管在岸上长期保存。