ICU通用各类评分.docx

.* .* ICU 常 用 各 类 评 分 Braden 压疮评分表 评分标准 评分标准 评分内容 感觉潮湿活动移动营养 摩擦和剪切力 总分 1 分 2 分 3 分 4 分 完全受限 持久潮湿卧床不起完全不能非常差 有问题 非常受限 非常潮湿局限于椅严重受限可能不足 有潜在问题 轻度受限 偶尔潮湿偶尔步行轻度受限适当 无明显问题 未受损害 很少潮湿经常步行不受限 良好 评分范围 6—23 分 轻度危险：15—18 分；中度危险 13—14 分；高度危险：10—12 分；极度危险： 9 分 Morse 跌倒危险因素评估量表 项目 评分标准 MFS 分值 近 3 月有无跌倒 无：0 有：25 多于一个疾病诊断 无：0 有：15 步行需要帮助 否：0 拐杖、助步器、手杖：15 轮椅、平车：0静脉置管 轮椅、平车：0 静脉置管/ 接受药物治疗 步态/移动 否：0 是：20 正常、卧床不能移动：0 虚弱：10 严重虚弱：20 精神状态 总得分 自主行为能力：0 无控制能力：15 危险程度 MFS 分值 措施零危险 0—24 一般措施 低度危险 25—45 标准防止跌倒措施 高度危险 45 高危险防止跌倒措施 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： Δ 在床头卡上做明显标记 Δ 尽量将患者安置距离护士站较近病房Δ 告知家属应有专人陪护患者 Δ 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗 Δ 加强对患者夜间巡视 Δ 将两侧四个床档抬起 Δ 必要时限制患者活动，适当约束 标准护理措施 跌 跌倒/坠床 提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍 保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴） 将日常物品放于患者易取处 教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处指导患者渐进坐起、渐进下床的方法 专人陪住，患者活动时有人陪伴 穿舒适的鞋及衣裤 Braden 评分表 分项 感知 1 完全受限 2 非常受限  评分 3 轻度受限  4 没有改变 机体对压力所 对疼痛刺激没有反应 只对疼痛刺激有反应， 对其讲话有反应，但不 对其讲话有反应，机体 引起的不适感的反应能力 （没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。 能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。 是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。 没有对疼痛或不适的感觉缺失。 潮湿 1 持久潮湿 2 非常潮湿 3 偶尔潮湿 4 很少潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 活动能力 躯体活动的能力 移动能力 改变/ 控制躯体位置的能力 营养 平常的食物摄入模式 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。 1 卧床不起限制在床上。 1 完全受限 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭， 很少能摄入所给食物量的 1/3。每天能摄入 2 份或以下的蛋白量（肉或 皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。 局限于轮椅 行动能力严重受限或没有行走能力。 2 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。 可能营养摄入不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1/2.每天蛋白摄入量是 3 份肉或乳制品。偶 每天大概需要额外换一次床单。 偶尔步行 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。 3 轻度受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 营养摄入适当 可摄入供给量的一半 以上。每天 4 份蛋白量 （肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给 皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。 经常步行 每天至少 2 次室外行走，白天醒着的时候至少每 2 小时行走一次。 4 不受限 独立完成经常性的大幅度体位改变。 4 营养摄入良好每餐能摄入绝大部分 食物从来不拒绝食物， 通常吃4 份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔 者乳制品），很少摄入液 尔能摄入规定食物量。 食物通常会吃掉。或者 进食。不需其他补充食 体，没有摄入流质饮食。 或者可摄入略低于理 管饲或 TPN 能达到绝 物。 或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于 5 天 想量的流质或者管饲。 大部分的营养所需。 摩擦和剪切力 1 已成为问题 移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在 有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度 无明显问题 能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完 床上或椅子上时经常滑 上会碰到床单、椅子、 全抬空躯体。在床上和 落。需要大力帮助下重新摆体位