亲体器官移植伦理审核资料模板-2018.docxVIP

- - PAGE 1 - 军队医疗机构亲体器官移植临床应用管理文书 捐 献 人： 接 受 人： 报送单位： 回复单位： 空军军医大学第一附属医院 使用说明 一、本文书供具备器官移植资质的军队医疗机构申请开展亲 体器官移植手术使用。 二、实施亲体器官移植的军队医疗机构应严格审查程序，按照总后勤部卫生部《关于进一步加强军队医疗机构亲体器官移植管理的通知》（卫医疗〔2011〕12 号）要求，仔细审查亲体器官移植捐献人与接受人提交材料，辨别和鉴定其身份关系，认真准确填写，确保内容真实。 三、文书涉及签字部分均应以本人或代理人签字为准。 四、每例亲体器官移植手术前，拟实施亲体器官移植的军队 医疗机构必须填写本文书，并报军区级单位卫生部门。 五、本文书一式三份，全部内容填写完成后，分别由器官移 植科室、器官移植医院伦理委员会、回复单位存档，作为亲体器 官移植接受人病历资料归档。 目 录 （〡） 亲体器官捐献意愿书 供体器官切去手术知情同意书 亲体器官接受意愿书 受体器官移植手术知情同意书 军队医院亲体器官移植供受着关系核实隔离谈话记录 亲体器官移植捐献人/接受人身份验证记录单 亲体器官移植捐献人/接受人关系证明材料电话核实记录表 亲体器官捐献人健康风险评估表 亲体器官移植伦理审查意见书 亲体器官移植回复意见表 亲体器官移植术前捐献人/接受人身份再次核查表 目 录 （Ⅱ） 公安部门出具的供体户籍证明 公安部门出具的供体配偶户籍证明 公安部门出具的供体子女户籍证明 公安部门出具的受体户籍证明 公安部门出具的受体配偶户籍证明 公安部门出具的受体子女户籍证明 上述所有人员身份证复印件（正反面） 上述所有人员户口本复印件（首页、个人页） 供、受体结婚登记或证明材料 供体自愿捐献与亲属知情同意书 - - PAGE 10 - 器官自愿无偿捐献书 供、受体亲属关系公证书 器官自愿无偿捐献书公证 自愿捐献与亲属知情同意书公证书 亲体器官捐献意愿书 姓名 姓 名 性别 出生日期 捐献人 身份证号 病 案 号 婚姻状况 与接受人关系 姓 名 性别 出生日期 接受人 身份证号 病 案 号 婚姻状况 与捐献人关系 捐献人 捐献人 在没有受到任何强迫、欺骗或者利诱等情形和完全了解器官 切取手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施的情况下，经过慎重 考虑，决定自愿、无偿捐献其 ，由 医院主管医师 移 植给接受人 ，以挽救其生命。捐献人 保证和接受人 亲 属关系真实，捐献意愿真实，不存在由于任何经济利益捐献器官及器官买卖的情形， 签字为证。 捐献人签字 捐献人配偶签字 捐献人父亲签字 捐献人母亲签字 捐献人成年子女、近亲属签字 联系方式/电话 主管医师 日 期 注：捐献人及接受人基本信息由主管医师填写，后附捐献人签署的《手术知情同意书》。 亲体器官接受意愿书 姓名 姓 名 性别 出生日期 接受人 身份证号 病 案 号 婚姻状况 与捐献人关系 姓 名 性别 出生日期 捐献人 身份证号 病 案 号 婚姻状况 与接受人关系 接受人 接受人 因患 ，需要行 移植手术。接 受人 在完全了解器官移植手术风险、术后注意事项、可能发生的并发 症及措施的情况下，经过慎重考虑，决定同意接受捐献人 捐献的 ， 由 医院主管医师 移植给自己以挽救生命。接受人 保证 和捐献人 亲属关系真实，不存在由于任何经济利益捐献器官及器官买卖的 情形，签字为证。 接受人签字 联系方式/电话 代理人签字 与接受人关系 代理人身份证号 联系方式/电话 主管医师 日 期 注：接受人及捐献人基本信息由主管医师填写，后附接受人签署的《手术知情同意书》。 供者谈话记录：2.2 军队医院亲体器官移植供受着关系核实隔离谈话记录 供者谈话记录： 鉴定意见： 鉴定意见： 供者签名： 谈话医务工作者： 时 间： 年 月 日 时 间： 年 月 日 供者谈话记录： 鉴定意见： 供者签名： 谈话医务工作者： 时 间： 年 月 日 时 间： 年 月 日 3.亲体器官移植捐献人/接受人 身份验证记录单 经验证身份，确认捐献人 、接受人 证件真实、有效，且人、证、照相符，签字为据。 验 证 人： 职 务： 医疗机构： 日 期： 捐献人照片 医务部门盖章  捐献人身份证复印件 接受人照片医务部 接受人照片 医务部 门盖章 注：此记录单由验证人填写，依此样式将捐献人、接受人身份证明材料留存。如有必要，亦将相关人员的证明材料按相同样式留存。照片使用近期一寸彩色免冠照片。 亲体器官移植捐献人/接受人关系证明材料电话核实记录表 捐献人姓名接受人姓名 捐献人姓名 接受人姓名 提交 材料 材料 编号 关系证明 材料信息 证明 内容 出具 机构 出具 时间 核实 电话 被核 实人 核实情况 核实 结果 核 实 人 职 务 联系电