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临床技能培训中心场地使用申请表 申请科室 所属专业 科室负责人 科室联络人联系 申请事由说 明 活动名称 活动类型 □培训 口考核 因其他（请注明） 活动级别 □国家级 口省部级 口院级口专业基地口科室 参加对象 及人数 □实习医生人 口住院医师人 口带教师资人 □进修医生人口其他（请注明） 使用时间 年月 日 时分一年 月 日 时分 使用需求 房间 申请使用房间数间 请详细说明各房间使用需求（如面枳、功能等）： 模型设备 是否需要模型设备 □否 □是 如需要，请写明模型设备名称及数量： 相关物品 是否需要物品、耗材等口否 口是 如需要，请写明物品名称、型号及数量： 申请人 签名 科室负责人（签章）：联络人（签章）： 日期：年月 日 中^^意见 主任（签章）：日期：年月 日