学校麻风疫苗加强免疫疑似异常反应监测一览表.docxVIP

附件3浙江省学校麻风疫苗加强免疫疑似异常反响监测一览表市县（市、区）乡（镇、街道） 填表人： 报告日期：年月H 姓名 性别 出生 日期 学校 年级 可疑疫苗情况 接种 单位 接种时间 （月、日、时） 接种前 健康状况 异常反响 发生时间 （月、日、时） 床状 临症 诊断结果 是否上报 AEI-I监测 系统 生产 企业 批号 初步 最终 注：L本表用于各接种点对本次免疫异常反响对象进行登记，异常反响监测登记工作应持续到本次接种活动结束后1个月O .“年级”：初三；高一。 .“可疑疫苗情况”：“生产企业”填写兰州、上海等；如：麻疹上海2010020904。 .“接种时间”“异常反响发生时间“：填写格式为年-月-日（空格）时：分，如2011T1T0 15： 30 o .“接种前健康状况”：无殊或标明具体临床表现，如发热38.5°。 .“诊断结果”：一般反响；异常反响（按《预防接种工作规范》的10种分类进行标明）；事故；偶合症；心因性反响；不明原因。