个人健康信息调查表.docxVIP

精品文档 精品文档 . . 个人健康信息调查表 一、基本情况 姓名 性别 口男 出生日期 民族 口汉 口女口回 身份证号 口壮 口满 口其他 5.婚姻状况 口未婚 口已婚 口离异 口丧偶 口其他 6.文化程度 口小学 口初中 口高中与中专 口大专 口本科以上 7.职业 口机关干部 口医药卫生 口教师 口科技人员 口金融 口公司职员 口工人 口农民 口待业 口离退休 口家务 口其他 8.通讯地址 9.联系电话 二、目前健康状况 总体来讲，您的健康状况是： 口非常好 口好 口一般 口差 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳 同一年前相比，您的体重是： 口增加 口基本不变 口下降 口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？ 口否 口是 5.您近半年内测过血压吗？ 口未测 口测过 6.您近半年内测过血脂吗？ 口未测 口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： □否 □是 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否 □是 慢性生活方式疾病史 口糖尿病 口高血压 口高脂血症 口肥胖 口冠心病 口脑卒中 口脂肪肝 口痛风 口下肢动脉闭塞 口多囊卵巢综合征 家族史 糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 脑卒中 肥胖 下肢动脉闭塞 代谢综合征 父 亲 口 口 口 口 口 口 口 口 母 亲 口 口 口 口 口 口 口 口 三、膳食与运动 膳食结构 每日主副食