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难治性高血压还是依从性差？离答案又近了一步 难治性高血压还是依从性差？离答案又近了一步 在 2014 年欧洲高血压学会（ESH）和国际高血压学会（ISH）联合会议（HYPERTENSION 2014）上，有一个问题受到大家的重新关注：究竟有多少难治性高血压患者？是否存在一种一劳永逸的最佳降压方法呢？在 SYMPLICITY 3 试验结果公布后，每个人都有这样的疑问。 正如许多专家指出的，SYMPLICITY 3 试验中，假手术组患者得到了更严密的管理， 这意味着他们可能改变药物或增加剂量，因此该组患者血压下降的幅度超过了预期。 在 HYPERTENSION 2014 会议上，许多讲座都关注如何提高未服药患者的依从性这一问题，以及如果这些患者服用了药物将会发生什么。 一项小样本研究 挪威奥斯陆大学医院的 F Fadl Elmula 博士等观察了真正的难治性高血压患者进行专业干预后的血压降低情况。在开始研究时，所有患者都需要在研究者面前服药，以防他们没有服用药物；然后通过 24 小时动态血压检测诊断难治性高血压。纳入的 65 例难治性高血压患者中 45 例被剔除，其中包括 14 例未按规定服药者，6 例白大衣高血压者，10 例进行规范治疗或治疗原发性醛固酮增高后血压正常。将其他20 例患者随机分配到去肾交感神经术组和调整/强化治疗组；前者有 1 例患者发现 Conns 病而被剔除。 在 6 个月和 12 个月时，调整/强化治疗组患者诊室血压和动态血压下降均优于去肾交感神经术组。这一差异最早在随机后 3 个月时便开始显现。因此，研究者暂停了患者招募。 6 个月时，去肾交感神经术组和调整/强化治疗组日间收缩压在 135mmHg 及以下的患者分别为 2 例（2/9）和 7 例（7/10）。 研究者指出，超过 2/3 的难治性高血压是因为没有服用药物。这项研究中，左肾动脉平均消融 7.9 次，右肾动脉平均消融 8.2 次，每个患者平均消融成功 16 次，高于此前的研究。 不依从检测 如何确定真正的难治性高血压？换句话说，如何定义真正地不依从呢？这一问题推动研究者们寻找判定不依从的更新、更好的方法。 英国莱斯特大学的 Christobelle White 博士等采用尿液质谱分析的方法评定患者是否依从。这一方法简单、可再生而且成本较低；在一个样本中可以同时检测多大40 中药物或代谢产物，仅用时 12 分钟。 研究者共检测了 208 个连续患者，其中 17 例进行了去肾交感神经术治疗。10%的患者尿液中未检出药物或代谢产物，而去肾交感神经术治疗的患者中1/4 为检出药物或代谢产物。这一数字令人很吃惊，因为有的患者宁愿做有创的治疗也不愿服用药物。 不出所料，通过尿液检测定义为依从的患者诊室收缩压和舒张压均明显改善，较不依 从的患者改善 10mmHg。同时发现，处方药物种类越多，依从性越差。超过5 种药物时，患者的不依从达到 50%。 最紧迫的问题 其他研究也采用了不同的方法测量不依从的问题。波兰的一项研究通过液相色谱串联质谱法测量血清降压药物水平。处方至少4 种降压药的患者中，只有 13%的患者完全依从治疗，完全不依从的患者约占 11%，大多数患者（86%）仅依从部分药物治疗。 意大利 Milano-Bicocca 大学的 Giuseppe Mancia 博士等通过连续 90 天中实际服药的数量来评价依从性，他们多年来一直在跟踪意大利伦巴第地区的数据。结果显示，大约2/3 的患者中断了药物治疗。 Mancia 指出，依从治疗对健康的影响将超过任何特定的治疗方法。Elmula 强调，真正地难治性高血压患者比例要比我们认为的要低得多；从某种程度上说，对药物依从性重视程度的不够导致我们对去肾交感神经术的趋之若鹜。对于去肾交感神经术他指出，首先我们不知道它是否真的有效，第二，不知道那些患者可以受益于这一治疗方法。 而有的专家认为去肾交感神经术不但适用于经过最佳治疗血压仍然不能很好控制的患者，还可以用于不能服药或不愿服药的患者。Elmula 指出，去肾交感神经术仍需要进一步研究，不同于 SYMPLICITY 3 的研究。此外，不依从药物的患者不一定需要去肾交感神经术，目前还不确定哪些患者对去肾交感神经术有很好的反应。