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院士向在长企业转化科技成果项目申报书 计划类别：支持院士创新创业 项目类别：院士向在长企业转化科技成果 支持领域: 管理处室：成果转化与区域创新处 项目名称: 申报单位: 项目负责人: 通讯地址: 定电话:移动电话: 定电话: 邮 编: 电子邮箱: 申报日期: 长春市科学技术局二。二二年九月 、转化院士成果基础信息 项目名称 所属领域 项目所属专业 报位 UF勺一 单位名称 通讯地址 邮 编 法人姓名 性别 身份证号 电话 手机 单位财务 负责人 性别 身份证号 电话 手机 成立时间 注册资本万元 组织机构代码 开户银行 开户账号 信用等级 单位性质 □国有及控股企业口集留 □股份有限公司口 K企业口股份合作企业口联营企业口有限责任公司 私营企业口港、澳、台商投资企业口其他 项目 负责人 （院士） 姓名 性别 出生年月 学历 学位 身份证号 职务 职称 电 话 工作单位 邮箱 合作 单位1 名称 组织机构代码 所在地 负责人 主要分工 合作 单位2 名称 组织机构代码 所在地 负责人 主要分工 成果呈现 形式 □专利口实用新型口科技奖口论文□其他（具体描述） 项目简述 （转化成果先进性、转化（实施）内容、支撑条件等）（500字以内） 成果指标 （技术指标 经济指标 社会效益） 1、主要技术指标： 2、知识产权指标： 3、经济指标：2021年度新产品销售收入万元 4：其他指标： 成果转化预期产 口形成规模化生产口提局企业经济效益口明显提局产业技术水平口带动地方经济发展 业的重大作用口形成战略性新兴产业口产生较大社会效益 （500字左右）立项的必要性 （必要性、产业 发展需求、市场 需求）（500字左右） 项目实施（合作） 企业概况（基本 情况、经营规模、 上年度产值利 润、主要产品情 况） 转化成果关键核 心技术和转化内 容（核心技术、 转化内容、）（500字左右） 成果转化（实施） 方案（技术方案、 产学研合作形 式、任务分工及 利益分配机制） 转化成果及指标 （技术指标、产 业化程度、经济 指标、产业应用 和社会、生态效 益、成果提供形 式等）（500字左右） 支撑条件（配套 资金、厂房、设 备、人员等）三、院士成果转化团队构成 项目负责人简介 （参与过的主要 研究、开发及产 业化工作项目及 所负责任，获发 明（实用新型） 专利，在国内外 核心期刊上发表 的代表性学术论 文等研究成果情 况）项目负责人 姓名 性别 年龄 所在单位及部门 职称 现从事专 业 在本项目 中承担的 主要工作 主要参加人 参加人员 申报单位意见推荐单位意见 四、申报单位与推荐部门意见 盖章 年 月日 盖章 年 月日