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4.22事故调查报告：违章动火 4.22 事故调查报告：违章动火，分管安全副总入狱！2017-07-02大亚湾安监江苏德桥仓储有限公司 “4 4- - 22 ” 较大火灾事故调查报告2016 年 4 月 22 日 9 时 13 分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区 2 号交换站发生火灾，事故导致 1 名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失 2532.14 万元人民币。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，2016 年 4 月23 日，泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长，市政府副秘书长、市安监局局长任副组长，市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加，聘请 5 位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不 放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、企业基本情况（一）事故单位情况1.江苏德桥仓储有限公司（1）建设情况:该公司于 2005 年 5 月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。2006 年 12 月取得土地使用手续。2009 年 8 月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分 2 期工程建设，其中：一期于 2007 年 11 月开工，建设立式储罐 42 只及辅助设施，储罐总容量约 12.6 万立方米，于 2009 年 11 月竣工。2012 年 1 月和 2013 年 1 月，一期续建和二期先后开工，建设立式储罐 82 只、球罐 21 只及相关辅助设施，储罐总容 量约 45.7 万立方米，于 2015 年 11 月竣工。（2）罐区布局情况:罐区分南、北 2 个罐区，共有 11 组罐组。现有储罐 139 只并单独编号，储存能力约 54.75 万立方米。其中：北罐区由东向西依次为 11 罐组、12 罐组、13罐组、14 罐组、15 罐组，共 5 组罐组，52 只立式储罐;南罐区由东向西依次为 21 罐组、22 罐组、23 罐组、24 罐组、25罐组（2505-2510 储罐建成后拆除）、9 罐组（球罐），共 6组罐组，66 只立式储罐，21 只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1 号交换站、2 号交换站等相关辅助设施。（3）事故交换站情况:2 号交换站位于 24 罐组围堰北侧，为四周敞开彩钢瓦屋顶结构，是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36 台，发船泵 6 台。有 12 根固定钢管通向码头，36 根固定钢管通向发车台，58 根固定钢管通向罐区 13、14、15、23、24、25 罐组。物料的装卸、倒罐通过交换站内 24 根金属软管进行转接。交换站内周边及管道下方设有地沟，用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井，再泵入污水处理站。2.华东建设安装有限公司华东建设安装有限公司（以下简称：华东公司）成立于2014 年 11 月 7 日，位于南通市通州区平潮镇文峰路 1 号书 香华庭 1 幢 201 铺。具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。华东公司除本公司直接承揽工程外，另外还同意顾炎坤等 7 人以本公司名义承揽工程，从中收取管理费。（二）事故区域改造工程情况13 罐组的 8 只甲醇储罐没有连接至发车系统，甲醇需通过倒罐发车，为减少倒罐环节，德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对 2 号交换站管道进行改造，将 8 只甲醇储罐连接至发车泵。2016 年 4 月 19 日，朱金根电话联系黄德泉，要求派人对 2 号交换站管道进行改造。黄德泉经请示顾伟后，安排许雷（装配工）、申金华（电焊工）、陆军（打磨工）3 人于 4 月 21 日到德桥公司施工。（三）事故发生前罐区物料储存情况罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等 25 种危险化学品，共计 21.12 万吨，其中：油品约 14 万吨，液态化学品近 7万吨，液化气体约 1420 吨。（四）事故发生前的现场作业情况事故发生前，2 号交换站内存在 4 种作业。1.过驳作业。从 4 月 22 日 3 时 13 分开始，赣华强化 016（船名）卸醋酸乙酯 600 吨至 2307 储罐。从 4 月 22 日 6 时34