手术医师定期能力评价和再授权表.docxVIP

XXX医院手术医师定期能力评价与再授权表 科室：年 月 日 姓名性别 出生年月 专业技术职称 取得时间 聘任时间 完成本级别 手术例数 在上级医师指 导下完成上一 级手术例数 有无医疗事故 及纠纷发生 有无非计划再次手术病例 有无越级手术 医源性原因 非医源性原因 考评结果 合格 不合格 是否同意再授权 同级别手术 是否同意晋升上 一级别手术 是否再授权同级别 手术 是否降低手术级 别 口是口否 口是口否 口是口否 口是口否 科主任意见： 口同意口不同意 科主任签字：年 月曰 医务科意见： 口情况属实 口情况不属实 主任签字（盖章）：年 月曰 医疗质量与安全管理委员会讨论意见： 口同意授权 口不同意授权 主任委员签字：年 月曰