类风湿性关节炎尪痹病程记录簿模版.docxVIP

合用标准文案 首次病程记录 2010年12月11日09：00 病例特点: 1、姚淑华，女，67岁，农民。 2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月。 3、现病史:患者自诉9年前无显然诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市 人民医院确诊为“类风湿性关节炎”，9年来中断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、 西药（详细不详）治疗，症状时轻时重，多于劳苦及遇寒遇冷时引起或加重，渐出现双 踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上。于1月前劳苦后出现肘膝关节以 下肿痛显然加重，未行其他特别办理。今来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎”收 住院。 病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减少，常感乏力。 4、既往史:既往无其他特别病史，否定“肝炎”、“结核”病史，无手术外伤及输、献血 史，无药物及食品过敏史，无家族遗传病、传生病病史，预防接种史不详。 5、体格检查:T36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，难过病伤心相貌，扶入病房。舌淡苔白脉沉细。 皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋奉迎未波及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异样。 四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝 关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同样程度功能阻挡，以 双腕关节以下为甚，余关