2021年结核性脑膜炎诊治指南.docVIP

*欧阳光明*创编 2021.03.07 *欧阳光明*创编 2021.03.07 结核性脑膜炎诊治指南 欧阳光明（2021.03.07） 临床 （1）病史：①针对儿童、青少年询问结核病接触史和卡介苗接种史有意义；②部分病人有新近初染或者其他脏器结核病史；③注意询问既往结核病治疗史。 （2）症状及体征：有脑膜炎的临床表示和体征； 2、影像学：头颅CT或MRI:脑水肿、脑室扩张、脑梗塞、脑基地池渗出物或脑实质结核灶； 3、脑积液压力增高： （1）脑脊液无色或微混，毛玻璃样修改，重者为草黄色； 白细胞数增高＞10×106/L，以淋巴细胞和单核细胞为主； （2）卵白增高＞45mg/dL；糖＜45mg/dL；氯化物降低（可能与血清氯化物降低有关）； （3）脑脊液墨汁染色和革兰氏染色阴性,未检测到肿瘤细胞； 4、病原学: 脑脊液分支杆菌涂片阳性或培养阳性； 脑脊液PCR或结核抗体阳性，ADA增高可协助诊断。 根据以上合适1、2、3、4条可确诊为结核性脑膜炎，行抗结核治疗；合适1、2、3可能为结核性脑膜炎；可试行抗结核试验治疗，进一步确诊；合适1、2条，可疑为结核性脑膜炎，尽快完善CSF和病原学检查。 （三）治疗???? 1.抗结核治疗，疗程一般为12–18个月。 2.初治：强化期：3个月HREZS（A）,继续期9个月以上的HREZ;异烟肼早期可增加至0.61.2g/次，1次/日；泼尼松3040mg/天，总使用时间3个月为宜。复治:根据用药史、药敏，选择敏感药物。 3.对症治疗：（1）高颅内压者：给予20%甘露醇125250ml，每68小时一次，需要时可给予甘油果糖、高渗糖、利尿剂等交替使用，同时可口服醋氮酰胺0.250.5,3次/日，以减少脑脊液生成。继续高颅内压不克不及缓解时，可静脉注射地塞米松1020mg/天，及腰年夜池定压引流术，或者每周23次椎管内注药（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼0.1，地塞米松35mg）。（2）给予高热量、高卵白饮食。（3）给予抑酸、呵护胃黏膜等治疗，呵护胃肠道。 4.鞘内注药指征 （1）顽固性高颅内压者；（2）脑脊液卵白定量明显增高者；（3）脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者；（4）较重病例，伴昏迷者；（5）肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者；（6）慢性、复发或者耐药者. 5.脑积水治疗 颅内压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术，但时间不宜过长； 慢性脑积水长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。 （四）标准住院日为45–90天。 ?(五)出院标准： 1.症状好转，体温正常；2.脑脊液压力正常，脑脊液惯例正常，生化正常；3.复查头颅CT或者MRI，病灶有好转；4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重反作用。