道路交通事故损害赔偿调解书式样.doc

道路交通事故损害赔偿调解书 ×公交调字〔 〕第 号 事故时间 年 月 日 时 分 事故地点 当事人 姓名 性别 年龄 联系方式 身份证号 住址 交通方式 车辆牌号 一、调解依据 二、道路交通事故认定书认定的基本事实和损失情况 三、损害赔偿的项目和数额 四、各方的损害赔偿责任及比例 五、赔偿履行方式和期限 经交通管理部门主持调解达成协议，一方当事人不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼或者申请人民调解委员会进行调解。 当事人或代理人（签名或捺指印）： （道路交通事故处理专用章） 责任人（签名或盖章）： 年 月 日 一式多份，送达各方当事人，一份附卷。