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采购评审专家申请表 姓 名 性别 政治面貌 近期一寸免 冠彩色照片 两张，在此 处贴一张 出生年 月 职 务 证件类 别 ()身份证 ()其他 证件号 工作单 位 是否有兼职 统一社 会信用 代码号 单位性质 ()行政事业单位 ()企业 兼职单 位 单位性质 ()行政事业单位 ()企业 单位地 址 电话号 码 邮编 通讯地 址 手机号 码 邮编 专业类 别 ()经济类()技术类()法律类 评审类 别 评审专业 专业技术职称 (或同等专业 水平或执业资 格) 证书编号 发证日期 主评专 业 次评专 业 次评专 业 教育背景 毕业院校 毕业专业 证书编 号 学位 证书编 号 毕业时 间 工作经历 单位名称 所在部门 从事专业 起止时间 评审费 收取账 号 开户银行 资料送 达地 （）市（外: ）财政局；（）县（市） 财政局 是否接受异地评 审 （）是（）否 本人需回避的单位 单位名称 说明 本人承 诺 根据采购评审专家承诺书另行签署 单位意见 申请人 签名 申请时间 （公章） 年 月日 年 月日