院感质控手册.doc

院感质控手册 院感质控手册 院感质控手册 一、依照国家规范并结合医院自己情况拟订了质控标准： 指标名称 指标 质控周期 医院感染现患率 ≤10% 医院感染上报 100% 法定传生病上报 100% 每个月 法定传生病报告实时率 100% 全院手卫生依从性(执行率) ≥70% 医务人员洗手正确率 100% 环境卫生学监测合格率 95% 要点科室每个月 其他科室每季度 使用中消毒液采样监测 染菌量≤10cfu/ml( 皮肤黏膜消毒液) 染菌量≤100cfu/ml( 其他消毒液)，不得 每季度 检出致病菌 使用中灭菌剂采样监测 培养48h无菌生长 每个月 消毒灭菌收效监测合格率 100% 每个月 消毒后内镜采样监测 染菌量＜20cfu/件，不得检出致病菌 每季度 灭菌后内镜采样监测 培养48h无菌生长 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 无菌技术操作合格率 100% 每个月 多重耐药菌消毒间隔执行率 100% 医疗废物分类管理 100% 职业防备用品正确使用率 100% 紫外线灯管强度 ＞70μW(使用中) 每半年 ＞90μW(新灯管) I类手术切口胃染率 ≤1.5% 呼吸机相关肺部感染率VAP ICU＜23‰EICU＜22‰ 中心静脉导管相关血流感染率 CR-BICU＜18‰EICU＜7‰ 每个月 SI 导尿管相关泌尿道感染率CAUTIICU＜8‰EICU＜6‰ 医务人员对医院感染相关制度和职≥90% 责认识率 医务人员参加院内感染知识培训＞6h每年 二、明确填写方法及岗位职责，责任到人： 手册内容作为科室医院感染管理工作质量核查依照，必定准时如实填写。 本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室稳当保留备查。 医院感染管理特别情况需记录，可另加附页。 院感科将如期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入目标核查。对于存在问题， 科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估剖析，提出整改举措并落实。 科室感控小组成员3个月不在岗应更换人员，科室上报院感科。 科室医院感染管理小组成员 主任：_____护士长：_________ 感控医生：_________感控护士：_________ 三详尽质控内容： 环境卫生学、消毒灭菌收效监测登记、总结 采  不合 检测结果 样  采样时  格原  改进 监测项目  （合格/  不合  整改完成 份  间因分  举措 格） 数  析 空气培养 cfu/皿） 消毒后管道 cfu/件） 物表 cfu/cm2） 手 cfu/cm2） 使用中的消 毒剂 cfu/ml） 手卫生专篇 科室人员手卫生知识认识率检查表 手卫生相关知识 姓名 职业 手卫生相关术语 手卫生五个时 洗手与卫生手消毒的方法和步骤认识 与定义认识（是√ 刻认识 （是√/否×） /否×） （是√/否×） 依从性科室内质控护士暗访情况 姓名 职业 应进行手卫生 可否 手卫生时刻 不合格原因 举措 合格 接 接 接 接触 洗 步 时 触 进行清 触 患者 触 手 手+ 未 骤 间 医护工医其 洁（无 体 洗 是 患 患 周围 消 手 否 不 不 生士勤技他 菌）操 液 手 做 者 者 环境 消 对 够 前 作前 后 后 后 手卫生用品耗资量统计 月份 请领数量 请领数量 请领总数 (瓶) (瓶) 床日数 (ml) 500ml规格 138ml规格 1月 科室手卫生自查总结 自查 手卫生相关知识（自查人数） 合格 手卫生相 职业 总人 手卫生五 洗手与卫生手消毒 总人 关术语与 数 数 个时刻 的方法和步骤 定义 医生 实习医生 进修医生 护士  人均使用量 合格率 （%） 实习护士 进修护士 医技人员 实习医技人员 进修医技人员 工勤人员 其他人员 合计 存在问题： 剖析与反响： 改进举措： 改进举措完成情况： 院感质量改进 医院感染质量检查改进 院级检查存在问题：改进举措 科室自查存在问题：改进举措: 编 落实情况 自查项目 内容 号 在相应的种类前打√ 1 医院感染相 科室院感相关推行记录可否实时性、正确性 是 否 2 关制度落实 院级、科室院感培训参加人员可否达100% 是 否 3 及连续改进 提问参加培训者相关内容，可否已正确掌握培训要点 是 否 4 督促医生为多重耐药菌感染的患者实时下 “接触隔 是 否 离”医嘱；在晨会上接班时见告 5 可否在该患者床头（病室）挂间隔表记 是 否 6 病员手段带上可否有表记 是 否 7 科室多重耐 对多重耐药菌患者间隔：单间床旁 是 否 8 药菌感染患 非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表）等专用 是 否 者的管理 多重耐药菌患者房间的物表每日干净、消毒 2次，有 9 是 否 记录 10 接触多重耐药菌感染/定植者时个人防备可否规范 是 否 11 手卫生可否规范执行 是 否