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放射科诊断报告书写规范审核制度及流程 放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程 （X 光、CT、MRI） x 线部分 一、 胸部 x 线报告 胸廓：对称、畸形、骨骼情况。 肺野：肺中的血管结构，以及肺中是否有病变。如果发现病变，描述其位置、形状、 边缘、大小、是否有空洞等。 肺门：正常、增大，有无肿块等。 纵隔：气管是否在中间，纵隔是否增大，是否有肿块发现等：膈肌位置和形态是否有 改变，肋膈角和膈角。心脏：外观、心胸比率和房室状况是否有异常变化。 二、心脏平片 x 线诊断报告 摄影位置：后前位、右前斜位、左前斜位、左外侧位。 胸廓：纵隔与横形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化， 有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室 增大的情况，食道左房压迹变化情况。 三、 泌尿系统 X 线诊断报告 1。普通电影： （1）两肾轮廓、位置、形态与大小。 （2） 整个尿路区域是否有钙化或结石样阴影。（3） 腰大肌和腹壁脂肪线成像。 （4） 脊柱、骨盆和骨骼是否有异常。 （5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。 2.排泄性尿路造影（IVP）。 （1）两肾轮廓、位置、形态、大小。（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。 （3） 肾功能发育：正常、延迟和无发育。对于肾功能差的患者，放射检查需要延迟 45-60或更长时间。 （4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。（5）膀胱充盈情况。 （6） 两条输尿管均显示。（7） 腰椎和骨盆的骨骼状况。 3、逆行肾盂造影（rcp） （l） 两个肾脏的轮廓、位置、形状、大小和导管位置。（2） 所用造影剂的名称、 浓度和剂量。 （3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4.膀胱造影 （1）造影剂名称、浓度、剂量。 （2） 膀胱充盈的轮廓、形状和大小；病理变化应该解释病变的范围和大小，边界和 相邻器官之间的关系。 （3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。（4）男性应包括前列腺增生 向膀胱突出压迫情况。（5）有无其它异常发现。 四、 头骨和面部特征的 X 线诊断报告 1。头颅平片X 线诊断报告（1）头颅大小和形 状。 （2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。（3）颅缝与囱门有无异常。 （4） 脑回的压力痕迹是否增加和加深。（5） 颅板血管印痕有无异常。 （6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。 （7） 大脑中是否存在生理或病理性钙化，其位置和形状。大小和数量。（8） 颅骨 软组织。 2、副鼻窦x 线诊断报告（l）各组窦腔发育情况。 （2） 每个窦腔的大小、形状和密度是否异常，粘膜是否增厚，是否有液面。（3） 鼻腔和眼眶。 （4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。 3.乳突 X 线诊断报告 （1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。（2）鼓窦入口与鼓 窦区有无扩大或骨质破坏。（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。（4）内外耳道情况。 （5） 周围组织的骨骼结构。 4、眼眶x 线诊断报告（1）眶窝大小与形态。（2）眶壁骨质结构。 （3） 眼眶软组织密度异常改变。 （4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。（5）周围副鼻窦与颅内情况。 5.下颌骨 X 线诊断 （1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。（2）牙槽有 无病变情况。（3）软组织情况。 五、 骨关节系统 X 线诊断报告 1。骨和关节创伤的X 线诊断报告（1）骨折或关节脱 位的位置和名称。 （2）骨折断端移位情况，对位对线情况。 （3） 软组织中是否有肿胀或异物。 （4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。 2.关节疾病的 X 线诊断 （1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。 （2） 骨和关节骨结构是否有异常：如果有病变，应根据基本病理变化进行描述。 （3） 关节间隙和软组织。 3、四肢长骨病变x 线诊断报告 （1） 病变的位置和范围。 （2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述