临床医学基础病历3.pptxVIP

会计学;诊断学;影像诊断学;临床思维方法与诊断步骤; 病历及其重要性;;病历的重要性;第7页/共62页;病历组成;问诊 Inquiry;问诊的五个基本要素;问诊;问诊;入院记录;入院记录;主诉 (chief complaints);主诉;现病史(history of present illness);现病史;过去史（既往史）past history;过去史（既往史）;个人史（Personal history）;家族史(family history); 姓名 民族 年龄 职业 性别 住址 婚否 病史叙述者 籍贯 入院日期 记录日期 主诉 现病史 既往史 包括系统回顾 个人史 包括婚姻史、月经和生育史 家族史 体格检查 T: p: R: BP: ××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××× 初步诊断： 签名 ;主诉：咳嗽6周，加重伴咯血1周。 现病史： 患者6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳，咳少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为 “感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治。3周前咳嗽加重，持续时间延 长，痰变粘稠，并渐有发热、畏寒，午后明显，汗多但无夜间盗汗。在当地县医院门诊胸片示 左上肺炎，用青霉素静滴（量不详）1周无效。 2周前咳嗽更频，咳大量黄浓痰，胸痛，发热亦渐升高伴气喘。一周前痰中带血，继有三日咯鲜红色血，每天约10-20ml，今来本院门诊拟“肺脓肿”可能收住入院。患病以来患者精神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结，小便黄、量少。 ; 症状（symptom);症状学（symptomatology);主要症状;发热(fever);发热;发热机制;发热病因与分类;发热的分度;发热的临床过程及特点;发热的临床过程及特点;热型(fever type);稽留热 体温恒定地维持在39~40 ℃以上的高水平，达数天或数周。 24小时内体温波动范围不超过1 ℃。 常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。 ;稽留热;驰张热;驰张热;间隙热;间隙热;咳嗽 (cough );咳嗽 ;咯血（hemoptysis）;呼吸困难(dyspnea);呼吸困难病因;紫绀(cyanosis);心悸与胸痛;呕血与便血;十二指肠悬肌:也称十二指肠悬韧带或treitz韧带. 从十二指肠空肠曲上面连至右膈脚,上提和固定十二指肠空肠曲. ;黄疸（jaundice);;实验室检查;黄疸分类;水肿（edema);水肿病因（etiology)：;意识障碍（disturbance of consciousness);意识障碍病因;意识障碍程度;昏迷 (coma);