耳鼻咽喉科33个手术患者知情同意告知单.docVIP

PAGE PAGE 1 耳鼻咽喉科33个手术患者知情同意告知单.doc 医院 鼻中隔偏曲矫正术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、术中有出血多、术后有出血、血肿或感染的可能。必要时作输血等进一步处理。 3、鼻中隔矫正术有鼻中隔穿孔的可能，有引起鼻腔粘连的可能。 4、鼻中隔高位偏曲手术有引起塌鼻的可能。 5、鼻中隔矫正手术后嗅觉不一定能改善，单纯的鼻中隔矫正术有可能通气改善不明显。 6、其他罕见的意外并发症。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:___________ 家属签名:______________________ 与患者关系:___________ 日期:___________ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 慢性肥厚性鼻炎、下鼻甲部分切除术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。 3、下鼻甲手术后有鼻腔干燥的可能。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:___________ 家属签名:______________________ 与患者关系:___________ 日期:___________ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 慢性鼻,鼻窦炎、内窥镜下鼻窦开放、鼻息肉摘除术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症: 1、手术要在全麻下进行，有发生麻醉意外的可能。麻醉意外见麻醉同意书。 2、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。必要时作输血等进一步处理。 3、有鼻泪管损伤，引起流泪的可能。 4、筛窦手术有损伤眼眶纸样板以及眶骨膜引起眶周瘀血的可能。有内直肌损伤，斜视、复视甚至失 明的可能。 5、在偶然的情况下，如鼻内细菌毒力超强，患者筛板畸型，筛窦手术有引起颅内感染的可能。 6、术后创面有产生粘连的可能。 7、术后在一段时期内仍有流涕的可能。 8、鼻息肉切除后有复发的可能。 9、鼻外上颌窦手术后有短期面颊肿胀、牙齿麻木的可能。 10、鼻—鼻窦手术后嗅觉不一定能改善。 11、术后如病理恶性，需进一步扩大手术及施行放疗、化疗的可能。 12、根据术中所见改变手术方式。 13、其他罕见意外并发症。 有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。 患者签名 日期:___________ 家属签名:______________________ 与患者关系:___________ 日期:___________ 谈话医师: 日期: 年 月 日 医院 变应性鼻炎、鼻腔部分神经阻断术前患方知情同意书 姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄: 入院时间: 年 月 日 术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限 性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并