患者知情同意书.docxVIP

周口永善医院侵入性护理技术操作治疗知情同意书 科室： 床号： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 入院（门诊）日期： 诊断： 院方陈述： 根据患者病情，需要选择进行本页背面各项操作，这些操作时常用的、有助于治疗的手段，但由于其具有侵入性的特点、患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有各项操作所陈述的并发症、创伤等风险及其它不可预见的或无法防范的不良后果，故医护人员不能保证该操作的绝对效果和安全，操作中、操作后出现严重并发症而危及生命。 我已告知所进行的各项操作可能存在的并发症和风险，可能存在其他治疗方法，并且解答了关于各项操作的相关问题。 患方知情选择： 我已详细阅读本页背面相关侵入性护 理技术操作治疗的风险，对医护人员告知 的各种风险表示完全理解，经过慎重考虑， 在住院期间所进行的各项操作表示无需其 他家属再做谈话，若在院期间需再次进行 相同操作，无需再次签字，以签字为凭。 我明白在下述所进行的操作治疗中， 在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更治疗方案，我授权医护人员在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所有费用。 我知道在下述操作开始之前，我可以随时签署拒绝该项操作的意见，以取消本知情同意书的决定。 患者意见及签名（如非本人请注明关系） 操作名称 我同意使用，并理解存在的风险。 我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。 医方 签名 签名日期 周口永善医院侵入 性护理技术操作治疗的风险 一、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射 ：破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人， 为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素（ TAT），但护士在为您做TAT 皮试的结果，皮丘红肿，硬结大于1.5cm，红晕直径超过4cm，有时出现伪足、痒感、全身过敏反应，判断为TAT 皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射是将 1 支 TAT 进行少量多次（四次）注 射， 每间 隔 20 分钟注射一次，注射过程中可能出现不同程度过敏反应，医生护士将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。 二、静脉留置针：可减少穿刺次数，减少患者痛苦，更好地保护血管，留置时间 72——96 小时左右，但也有个体差异。价格比普通输液管高， 有可能穿刺失败、静脉炎、渗出、堵塞等。 三、吸痰 ：口、鼻或气道粘膜损伤致出血；感染；喉头痉挛出现呛咳；诱发支气管哮喘、心律失常等。 四、导尿：尿道粘膜损伤、出血；疼痛及欲排尿不适感；漏尿及引流不畅；拔管困难； 尿路感染等。 五、灌肠：有可能出现脉速；面色苍白；冷汗；肠道剧烈痉挛或出血； 腹痛；心慌气促等。 六 、 留 置 胃 管 （ 鼻 饲 或 胃 肠 减 压 ） ：口、 鼻、 食道、胃粘膜损伤或出血；误入气管致呛咳；食物反流；胃潴留；恶心呕吐；机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血）； 咽喉部炎症；呼吸道感染等。 七、洗胃：插管致口、鼻、咽喉、食道、胃粘膜损伤或出血；喉头痉挛与水肿；急性胃扩张；胃穿孔；腹痛；休克；窒息；心律失常；呼吸心跳骤停等。 八、保护具的使用： 神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗，为了保证患者的安全及治疗的顺利行，需要对患者使用约束具和家属的陪护。可防止坠床或自伤，但四肢活动受限， 有可能致皮肤擦伤或组织水肿等。 九、其它：您或您的亲属因病需要采取上述各项措施，如同意并理解可能发生的不良反应请签字，不同意也请签字，同一项操作一次签字有效。谢谢合作！