住院病人风险评估表格.docxVIP

优选文档 阿鲁科尔沁旗汇安护理医院住院病人风险评估表 科室 床号 姓名 性别 年纪 住院号 姓名 性别 年纪 职业 民族 一 初步诊断 住院时间 般 住院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次住院 资 病史采集、体检：□经管医师 □值班医师□深造医师 料 联系人 电话 与患者关系 态度：□关怀□不关怀□过 于关怀□无人照料 病情简介： 过敏药物或食品：□无 □有： 基 手术外伤史：□无 □有： 个人特别喜好：□无 □有： 本 家族遗传及传得病史：□无 □有： 大小便：□正常 □异样： 情 意识状态：□清楚 □嗜睡 □浮躁 □昏倒 □其余 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其余 况 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：□无 □有： 评 重要的协助检查：□无 □有： 估 特别的阴性体征：□无 □有： 风 心脑血管：□无 □有： 险 呼吸系统：□无 □有： 因 消化系统：□无 □有： 素 神经系统：□无 □有： 评 其余：□无□有： 估 不良结果及预后： 其 患者及家眷注意事项： 它 诊断计划:： 评估等级：□一般□一般急症□疑难病重□病危处理结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理 已向患者及家眷（拜托人）详尽交代患者病情及可能出现的不良结果，患者及家眷（拜托人） 表告知情。 患者署名：拜托人署名： 采集资料时间：供给资料者署名：