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特异体质学生档案 特异体质学生安全档案学生姓名______ 宁城县特殊教育学校 特异体质学生基本情况调查表 姓名 出生年月 家庭住址 监护人1 监护人2 性别 班级 联系电话 联系电话 学生患有的疾病或伤残 （在相应的病例下面划∨。“其它”一栏要写清具体情况）心脏病精神病抑郁症癫痫肺结核脑瘤伤残其它 发疾症状 能否参加体育活动 特异体质学生病情诊断书、病例（或复印件）粘贴处特异体质学生体检表 （或复印件）粘贴处宁城特校特异体质学生安全责任书 为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规