提高肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率PDCA（肿瘤科）.doc

肿瘤科PDCA 质量改进项目资料 项目名称: 提高肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率 项目科室：肿瘤科 2021年12月 PAGE18 / NUMPAGES19 目录 TOC \o 1-2 \h \u 6959 选题背景 2 14886 “F”阶段 发现问题 4 14111 “O”阶段 成立CQI小组 6 30283 “C”阶段 明确现状流程与规范 7 2924 “U”阶段 问题的根本原因分析 8 13638 “S”阶段 选择改进方案 10 6261 “P”阶段 制定活动计划和标准 11 14182 “D”阶段 具体运作，执行计划 12 260 1. 依托CQI小组的基础上成立本科室临床合理用药管理小组 12 28932 2. 建立本机构肿瘤单病种诊疗的监测及评价机制 12 14825 3. 定期专项培训与理论考核 12 22075 4. 制定肿瘤多学科诊疗标准化操作流程 13 5937 5. 加强对非肿瘤专业临床科室肿瘤诊疗的规范 13 25026 6. 引进诊断新技术 14 11305 “C”阶段 确认效果，检查阶段 16 5972 “A”阶段 总结结果，进行处理 17 选题背景 恶性肿瘤在我国位于居民死因排序首位。国家癌症中心最新数据显示，我国恶性肿瘤发病人数和死亡人数仍处于上升趋势。2020年，我国 新发恶性肿瘤病例约 392.9 万例，发病率为 285.83/10 万，排名前五位的恶性肿瘤依次是肺癌、胃 癌、结直肠癌、肝癌和女性乳腺癌。2020年，我国恶性肿瘤死亡病例约 233.8 万例，死亡率为 170.05/10 万，排名前五位的恶性肿瘤依次是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌。全面科学评估肿瘤患者病情，是肿瘤规范化治疗的基础。提高肿瘤患者治疗前完成临床TNM分期评估的比例可以提高肿瘤患者诊疗方案的科学性、合理性，提升肿瘤患者诊疗效果和生存率。 《国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医函﹝2021﹞76?号，以下简称《通知》）指出，充分提高认识，强化目标导向，提升医疗质量安全管理水平。目标管理是经过实践检验的现代管理方法，也是各行各业履行管理职能的通用方法。明确的目标能够强化相关人员责任感，调动相关人员积极性，凝聚人心、形成合力，推动工作快速有序发展。《医疗质量管理办法》实施以来，我国医疗质量安全管理组织体系、指标体系、规范体系不断完善，医疗质量安全信息化监测工作机制日益健全，医疗质量安全基线情况逐步清晰，根据医疗质量安全关键领域和薄弱环节制定年度国家医疗质量安全改进目标，并以此为切入点开展医疗质量安全系统改进工作，对引导医疗质量安全管理工作方向、激发医疗机构内生动力、广泛凝聚行业力量、提升医疗质量安全管理科学化和精细化水平具有重要意义。《通知》明确，提高肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率入围十大目标之一。 “F”阶段 发现问题 我科作为承担我院肿瘤规范化综合诊疗的主要科室，在针对我科1-3月我科肿瘤治疗前临床 TNM 分期情况进行汇总分析后，得出我科目前肿瘤治疗前TNM分期评估率波动于40-60%之间，临床TNM分期评估率低。（见表1，表2） 表1 首次入院肿瘤病例数 已行临床TNM分期例数 TNM分期评估率 1月 17 5 29.4% 2月 29 17 58.6% 3月 27 19 70.3% 表2 临床TNM分期评估率偏低，无助于全面科学评估患者病情，更对肿瘤规范化治疗造成了阻力和困难。进而无法保证给予肿瘤患者诊疗方案的科学性、合理性，从而影响患者的诊疗效果和生存率。提高临床TNM分期评估的比例迫在眉睫！