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国家赔偿申请书（样式） 国家赔偿申请书 （向人民法院申请国家赔偿用） 赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。 赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）。 法定代表人：……（写明姓名、职务）。 XXX （赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家 赔偿案由），申请XXX （被申请人民法院名称）……（申 请国家赔偿的具体要求）。 ……（事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人 员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请 国家赔偿的法律依据等）。 此致X X X人民法院 附：……（有关法律文书及证明材料目录）赔偿请求人 （签名或盖章） XXX X年X X月X X日制作说明 一、本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关 的人民法院申请国家赔偿时使用。 二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、有 效身份证件号码（包括身份证号、军官证号、护照号等）、 民族、职业（或工作单位和职务）、住址、送达地址、联系 电话；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔 偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代 表人的姓名和职务、联系电话。赔偿请求人是依法成立的 不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并 写明负责人姓名和职务、联系电话。赔偿请求人有法定代 理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务） 及住址、联系电话。赔偿请求人有委托代理人的，应写明 其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系 电话。 三、用A4纸打印或书写，书写时应字迹清楚，不要使 用铅笔、圆珠笔或者红色、纯蓝色墨水等易褪色不易长期 保存的工具材料书写。 四、“附：有关法律文书及证明材料目录”根据具体情 况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证 明材料相符。 国家赔偿申请书 （向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用） 赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。 赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）。 法定代表人：……（写明姓名、职务）。 复议机关：……（写明名称、住所地）。 法定代表人：……（写明姓名、职务）。 XXX （赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家 赔偿的案由），申请XXX （赔偿义务机关名称）……（申 请国家赔偿的具体要求）。 ……（事实与理由：主要是认为赔偿义务机关及其工 作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据； 已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议, 认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者 逾期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获 得国家赔偿的理由）。 ……（证据和证据来源，证人姓名和住址）。 此致X X X人民法院赔偿委员会 附：……（本国家赔偿申请书副本三份和有关法律文 书及证明材料目录）赔偿请求人XXX （签名或盖章） XXX X年X X月X X日制作说明 一、本申请书样式供赔偿请求人向人民法院赔偿委员 会申请作出赔偿决定时使用。 二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、有 效身份证件号码（包括身份证号、军官证号、护照号等）、 民族、职业（或工作单位和职务）、住址、送达地址、联系 电话；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔 偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代 表人的姓名和职务、联系电话。赔偿请求人是依法成立的 不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并 写明负责人姓名和职务、联系电话。赔偿请求人有法定代 理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务） 及住址、联系电话。赔偿请求人有委托代理人的，应写明 其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系 电话。 三、赔偿请求人依法应向复议机关申请复议的，应当 写明复议机关的决定内容或逾期不作出决定的情形。 四、国家赔偿申请书尾部的“此致XXX人民法院赔 偿委员会”为申请指向的人民法院赔偿委员会名称。 五、“附有关法律文书及证明材料”根据具体情况分别 列项标注。 六、赔偿请求人提交的国家赔偿申请书用A4纸打印或 书写，书写时应字迹清楚，避免使用铅笔、圆珠笔或者红 色、纯蓝色墨水等易褪色不易长期保存的工具材料书写。