住院病历质量评价用表格范例.docx

住院病历质量谈论用表格典范版 住院病历质量谈论用表格典范版 住院病历质量谈论用表格典范版 住院病历质量谈论用表 科室：病案号：上司医师：○正高：○副高： 患者姓名：性别：床号：○主治：住院医师：扣分扣分 病案首页5一般项目1主诉2现病史8 既往史3 个人史1家族史1 体格检查5辅助检查1 诊疗3 初次病程记录5  项目分值与检查要求各项目填写完好、正确、规范一般项目填写齐全、正确1.简短简要，不超出20个字，能导出第一诊疗2.主要症状（体征）及连续时间，原则上不用诊疗名称取代1.起病时间与诱因2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；陪同病情，症状与体征描述3.有鉴别诊疗意义的阴性症状与体征4.疾病发展状况，住院前诊治经过及成效5.一般状况（饮食、睡眠、二便等）6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史2.手术、外伤史，重要传得病史，输血史3.药物过敏史1.记录与个人相关的生活习惯、爱好和职业、地方病接触史及冶游史2.婚育史：婚姻、月经、生育史1.记录与疾病相关的遗传或拥有遗传偏向的病史及近似本病病史2.直系家属成员的健康、疾病及死亡状况1.项目齐全，填写完好、正确2.与主诉现病史相关查体项目有要点描述，且与鉴别诊疗相关的体检项目充分3.专科检查状况全面、正确记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称1.初步诊疗疾病名称规范、主次摆列有序2.有医师署名﹡住院记录（或再次住院记录）由经治医师在患者住院后24小时内完成﹡初次病程记录由经治医师或值班医师在患者住院后8小时内完成2.将住院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特色，要求要点突出，逻辑性强3.拟诊谈论应紧扣病例特色，写出对诊  扣分标准 分值 及原由 某项未填写、填写不规范、填写错误 项 缺项或写错或不规范 项 主诉超出20个字，未导出第一诊疗 1 主诉不规范或用体征或用诊疗取代，而在现病史 1 中发现有症状的 起病时间描述不正确或未写有无诱因 1 部位、时间、性质、程度及陪同病情描述不清楚 1/项 缺有鉴别诊疗意义的重要阴性症状与体征 1 疾病发展状况或住院前诊治经过未描述 项 缺一般状况描述 缺或描述不正确 2 缺重要脏器疾病史，特别与鉴别诊疗相关的 1/项 缺手术史、传得病史、输血史 1/项 缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人史描述有遗漏 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 项 如系遗传疾病，病史咨询少于三代家庭成员 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父亲母亲情 项 况 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何 1/项 一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊 2/项 断需鉴别者未查相关地域淋奉承 专科检查不全面；应有的鉴别诊疗体征未记录或 2/项 记录不全 有辅助检查结果未记录或记录出缺点 1 无初步诊疗；仅以症状或体征待查取代诊疗；初 步诊疗书写不规范 2 缺医师署名 2 ﹡无住院记录，或住院记录未在患者住院后24 单项 小时内完成，或非执业医师书写住院记录 反对 ﹡初次病程记录未在患者住院后 8小时内完成 单项 反对 照搬住院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼 2 无解析谈论、无鉴别诊疗、解析谈论不够 4 上司医师初次查房记录5 平常上司医师查房记录5平常病程记录20  断的解析思虑过程，论述诊疗依照及鉴别诊疗；必需时对治疗中的难点进行解析谈论4.针对病情制定详尽明确的诊疗计划，表现出对患者诊治的整体思路﹡上司医师初次查房记录在患者住院后48小时内完成2.记录上司医师查房对病史有无增补、查体有无新发现3.记录上司医师对疾病的拟诊谈论（诊疗依照与鉴别诊疗的解析）及诊疗计划和详尽医嘱1.按规定书写主治医师查房记录（病危最少每天一次，病重最少每两天一次，病情稳固每周最少二次）2.主治医师平常查房记录内容应包含对病情演变的解析，明确诊疗措施，谈论诊疗成效3.按规定书写科主任或副主任以上医师医师查房记录（每周最少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步解析以及对诊疗的建议1.记录患者自觉症状、体征等病情变化状况，解析其原由，并记录所采纳的办理措施及成效2.按规定书写病程记录（病危随时记最少每天一次，病重最少每两天一次，病情稳固最少每三天一次）3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有解析、办理建议及成效4.记录所采纳的重要诊疗措施与重要医嘱改正的原由及成效5.记录住院时期向患者及其近家属见告的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必需时请患方署名﹡一般会诊应在申请发出后48小时内完成7.会诊记录单填写应完好并记录会诊申请原由及目的8.病程中应记录会诊建议及执行状况﹡有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后